王鳳霞,胡志東

腹腔感染 (intra-abdominal infections,IAIs)是指病原體侵入宿主腹腔并造成明顯損害而引起的感染性疾病,包括發(fā)生于腹膜腔和腹腔臟器的感染,尤其是實(shí)質(zhì)性臟器的感染性疾病(如急性膽囊炎、膽道感染、細(xì)菌性肝膿腫、急性胰腺炎繼發(fā)細(xì)菌感染等)。通常為腸桿菌科細(xì)菌、腸球菌屬等的混合感染。一旦發(fā)生腹腔感染,臨床處理較為棘手且病死率高達(dá)24%[1]。因此,監(jiān)測腹腔感染細(xì)菌的構(gòu)成及其耐藥性對臨床藥物選擇和治療具有重要意義。本研究對我院 2010年腹腔標(biāo)本來源菌株及其耐藥情況進(jìn)行分析。

1 材料與方法

1.1 細(xì)菌來源 收集 2010年 1—12月我院住院患者腹腔感染標(biāo)本分離的菌株,包括腹腔積液、腹腔膿液、膽汁及宮頸分泌物等。標(biāo)本主要來源于外科等手術(shù)科室。同一患者剔除重復(fù)分離菌株。

1.2 儀器與試劑 采用 VITEK-2 Compacts全自動(dòng)細(xì)菌鑒定儀 (法國生物梅里埃公司)鑒定菌種;頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢他啶/棒酸、頭孢噻肟/棒酸紙片購自北京天壇藥物生物技術(shù)開發(fā)公司;Mueller-Hinton瓊脂粉購于上海伊華醫(yī)學(xué)科技有限公司。

1.3 超廣譜 β-內(nèi)酰胺酶 (extended-spectrum beta-lactamase,ESBLs)檢測方法 參照 2009年臨床與實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會 (CLSI)標(biāo)準(zhǔn) (雙紙片擴(kuò)散法)[2]進(jìn)行:頭孢他啶/棒酸或頭孢噻肟/棒酸的抑菌環(huán)較相應(yīng)單藥抑菌環(huán)≥5 mm即為產(chǎn)ESBLs菌株。

1.4 藥物敏感試驗(yàn)方法 采用微量肉湯稀釋法,針對不同細(xì)菌采用不同的抗菌藥物組合,試驗(yàn)方法與判定標(biāo)準(zhǔn)按照 CLSI 2009年版[2]的規(guī)定進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 菌株分布

2.1.1 整體分布 自腹腔感染標(biāo)本中共分離到 242株致病菌,其中革蘭陽性球菌 80株,革蘭陰性桿菌 146株,真菌 16株,分別占 33.1%、60.3%、6.6%;按分離數(shù)量排列首位的為大腸埃希菌 (29.3%),其次為屎腸球菌 (10.7%)和肺炎克雷伯菌 (8.6%),具體見表1。242株分離菌中有 138株(57.0%)來自普通外科病房;男女患者病原菌分離率大體一致;患者年齡 14～97歲,平均57歲。

表1 腹腔感染 242株病原菌分布情況Table 1 The distribution of 242 isolates in IAIs

2.1.2 不同標(biāo)本來源的細(xì)菌分布 患者標(biāo)本絕大多數(shù)來源于外科手術(shù),少數(shù)為腹部穿刺液,242株分離菌中有 194株(80.2%)來自腹腔積液。腹腔膿液標(biāo)本包括闌尾及其周圍膿液和腹部膿液,共 11份;另有 11份宮腔分泌物標(biāo)本和 12份膽汁標(biāo)本被納入本試驗(yàn)中;其他來自于盆腔、肝臟、脾臟等。2.2 主要分離細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性

2.2.1 腸桿菌科 大腸埃希菌是腹腔感染中分離最多的致病菌,占全部革蘭陰性致病菌的 48.6%;肺炎克雷伯菌占全部革蘭陰性菌的 14.4%,居第二位。其中,大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌 ESBLs陽性菌分別為 34株、4株。這兩種菌對碳青霉烯類藥物均敏感,其次為阿米卡星 (＞95%)和哌拉西林/他唑巴坦 (＞90%);大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對第三代頭孢菌素的耐藥率為 23.8%～47.9%,對氟喹諾酮類的耐藥率分別為 46.5%、4.8%。統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示:大腸埃希菌對抗菌藥物的整體耐藥率高于肺炎克雷伯菌。監(jiān)測表明碳青霉烯類仍是腸桿菌科細(xì)菌強(qiáng)有力的抗菌藥物。具體見表2。

表2 腸桿菌科細(xì)菌對抗菌藥物的敏感率 (%)Table 2 The susceptibility of enterobacteriaceae bacterial to antimicrobial agents

2.2.2 非發(fā)酵革蘭陰性菌 銅綠假單胞菌為非發(fā)酵革蘭陰性菌中檢出率最高者,占總致病菌的 6.6%,居第四位。對美羅培南、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率低于 10%,而對亞胺培南的敏感率僅為 56.3%,頭孢他啶、頭孢吡肟、環(huán)丙沙星和阿米卡星的耐藥率為 6.2%～31.3%;6株嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢他啶、復(fù)方新諾明均敏感;未發(fā)現(xiàn)耐多粘菌素 B和 E菌株。

2.2.3 腸球菌屬 共分離腸球菌屬 40株,其中屎腸球菌最多26株,占革蘭陽性球菌的 32.5%;糞腸球菌 8株,占革蘭陽性球菌的 10.0%;鶉雞腸球菌 6株。高水平慶大霉素和鏈霉素耐藥率大于 40%,屎腸球菌對抗菌藥物的整體耐藥率高于糞腸球菌;未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素耐藥的腸球菌。1株糞腸球菌對替考拉寧中介,對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、喹諾酮類和紅霉素的耐藥率較高 (＞80%);未發(fā)現(xiàn)對利奈唑胺、替加環(huán)素、替考拉寧和萬古霉素耐藥的屎腸球菌。

2.2.4 葡萄球菌屬 金葡菌和凝固酶陰性葡萄球菌分別為 7株、25株,其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌 (MRSA)和凝固酶陰性葡萄球菌 (MRCNS)分別為5株、15株。對此32株葡萄球菌進(jìn)行頭孢西丁篩選試驗(yàn),結(jié)果顯示:5株金葡菌和 15株凝固酶陰性葡萄球菌對頭孢西丁耐藥;未檢出對萬古霉素中介或耐藥的葡萄球菌;所有菌株對替加環(huán)素、替考拉寧、喹努普汀和利奈唑胺均敏感,但絕大多數(shù)菌株對紅霉素的耐藥率較高 (＞70%)。

3 討論

本研究對 2010年度我院住院患者腹腔感染病原菌的分布和耐藥性進(jìn)行了分析,以期為臨床抗感染早期經(jīng)驗(yàn)用藥提供科學(xué)依據(jù)。本次監(jiān)測結(jié)果顯示,居于前 6位的腹腔感染病原菌分別為大腸埃希菌 (71株,29.3%)、屎腸球菌 (26株,10.7%)、肺炎克雷伯菌 (21株,8.6%)、銅綠假單胞菌 (16株,6.6%)、表皮葡萄球菌 (13株,5.4%)和白假絲酵母菌(10株,4.1%),此次監(jiān)測未納入?yún)捬蹙?本研究所得腹腔感染病原譜僅針對需氧或兼性厭氧菌和真菌。據(jù)國外文獻(xiàn)報(bào)道,需氧或兼性厭氧菌在腹腔感染病原菌中占 80%～85%,厭氧菌和真菌占 15%～20%[3]。

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌是引起腹腔感染的主要革蘭陰性桿菌,其主要的耐藥機(jī)制是產(chǎn)生 ESBLs,71株大腸埃希菌中有 34株為 ESBLs陽性,21株肺炎克雷伯菌中有 4株陽性。由于菌株數(shù)量較少,無法準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì) ESBLs陽性率。有關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道亞太地區(qū)大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌 ESBLs的陽性率分別為 42.2%、35.8%[4],這與歐洲 (11.6%、17.9%)[5]和美國 (9%、14%)[6]的報(bào)道有所差別。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對碳青霉烯類均顯示最高的敏感率,其次是阿米卡星和哌拉西林/他唑巴坦,與文獻(xiàn)報(bào)道一致[5,7-9]。大腸埃希菌耐藥較為嚴(yán)重,對喹諾酮類和頭孢菌素類耐藥率均在45%以上,使得這兩類藥的臨床應(yīng)用價(jià)值受到考驗(yàn)。肺炎克雷伯菌整體耐藥率較大腸埃希菌低。對于產(chǎn) ESBLs菌株頭孢他啶的敏感性在測試的 β-內(nèi)酰胺類藥物中相對較高,而對頭孢噻肟和頭孢曲松的敏感性較低,這與我國流行的 ESBLs基因型 (CTX-M型)相符[10]。

腸球菌和葡萄球菌是引起腹腔感染的兩種主要革蘭陽性球菌。由于金葡菌的數(shù)量較少,故無法精確統(tǒng)計(jì) MRSA的檢出率。未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的葡萄球菌,而對頭孢西丁的耐藥率均較高;本次試驗(yàn)未檢出對萬古霉素耐藥的腸球菌,此外腸球菌對替加環(huán)素、利奈唑胺和替考拉寧仍保持最高的敏感率,但對高水平慶大霉素的耐藥率較高,使得聯(lián)合氨基糖苷類治療腸球菌感染成為困難。

非發(fā)酵菌中銅綠假單胞菌的檢出率最高,居感染菌的第四位。銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率高,臨床可供選擇的敏感率較高的藥物僅有碳青霉烯類、多粘菌素、氨基糖苷類、加酶抑制劑的復(fù)合制劑等有限的幾種藥物,這為臨床治療提出嚴(yán)峻考驗(yàn)。

本次研究將真菌納入其中,共 16株,除光滑假絲酵母菌無判定折點(diǎn)外未發(fā)現(xiàn)對氟康唑、5-氟胞嘧啶和兩性霉素 B耐藥菌株,除 1株白假絲酵母菌對酮康唑依據(jù)用藥劑量大小決定是否敏感,其他菌對酮康唑均敏感。有文獻(xiàn)報(bào)道假絲酵母菌對唑類化合物的耐藥率小于5%[11]。

細(xì)菌對抗菌藥物的耐藥性日漸增強(qiáng),加之新德里金屬 β-內(nèi)酰胺酶 (New Delhi metallo-beta-lactamase,NDM-1)的發(fā)現(xiàn),為人類的抗感染治療策略敲響警鐘。如何做好細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作顯得尤為重要,我們應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握細(xì)菌、真菌耐藥信息,為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。

1 黃美泰,韓景龍,曾俊杰 .腹腔感染的早期實(shí)驗(yàn)診斷進(jìn)展 [J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn) (電子版),2010,4(2):54-55.

2 Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards for antimicrobial susceptibility testing;19th informational supplement.M100-S19[S].Wayne,PA:CLSI,2009.

3 Dupont H.The empirie treatment of nosocomial intra-abbdominal infections[J].Int Dis,2007,11:S1-S6.

4 Stephen P,Hawser,Samuel K,et al.Emergence of High Levels of Extended-Spectrum-β-Lactamase-Producing Gram-Negative Bacilli in the Asia-Pacific Region:Data from the Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends(SMART)Program 2007[J].Antimicrob Agents Chemother,2009,53(8):3280-3284.

5 Hawser S,Hoban D,Bouchillon R,et al.Antimicrobial susceptibility of intra-abdominal Gram-negative bacilli from Europe:SMART Europe 2008[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis,2011,30(2):173-179.

6 David L.Paterson,Flavia Rossi,Fernando Baquero,et al.In vitro susceptibilities of aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections worldwide:the 2003 Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends(SMART)[J].JAntimicrob Chemother,2005,55:965-973.

7 胡巧娟,胡志東,李金,等.Mohnarin 2008年度報(bào)告:腹腔感染病原菌分布及耐藥監(jiān)測 [J].中國抗生素雜志,2010,8(35):620-624.

8 楊啟文,王輝,徐英春,等 .腹腔感染細(xì)菌流行病學(xué)調(diào)查 [J].中華普通外科學(xué)文獻(xiàn) (電子版),2009,3(5):427-433.

9 Yang Q,Wang H,Chen M,et al.Surveillance of antimicrobial susceptibility of aerobic and facultative Gram-negative bacilli isolated from patients with intra-abdominal infections in China:the 2002—2009 Study for Monitoring Antimicrobial Resistance Trends(SMART)[J].Int J Antimicrob Agents,2010,36(6):507-512.

10 樊衛(wèi)紅,王北寧 ,劉杰.產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌對抗生素的耐藥性分析 [J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(6):1278.

11 宋偉,劉召萍 .克霉唑軟膏治療復(fù)發(fā)性外陰陰道念珠菌病療效觀察 [J].中國誤診學(xué)雜志,2008,8(20):4852.