張 萍,畢曉瑩,陸 錚,管陽(yáng)太

為總結(jié)綜合醫(yī)院神經(jīng)科門(mén)診心理障礙患者的特點(diǎn)及非精神科醫(yī)生對(duì)心理疾病的診治情況,以提高綜合醫(yī)院心理疾病的診治水平,本研究對(duì)我院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診心理障礙患者的臨床特征及診治情況進(jìn)行了總結(jié)分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年 1月—2010年 1月長(zhǎng)海醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診診治的心理障礙患者共3 124例,均符合中國(guó)精神疾病分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第 3版 (CCMD-3)中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 研究方法 回顧性分析該 3 124例患者的性別、年齡、病情、基礎(chǔ)疾病及診治過(guò)程。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用 SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以表示,采用 t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),檢驗(yàn)水準(zhǔn) α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 我院神經(jīng)內(nèi)科心理障礙患者的發(fā)生規(guī)律

2.1.1 一般特征 3 124例患者的男女性別比為 1∶1.7;年齡14～90歲,平均 (49.35±7.90)歲,其中 14～18歲者 55例,19～65歲者 2 437例,66～90歲者 632例。女性平均就診次數(shù)多于男性,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.005)。39%的患者伴隨基礎(chǔ)疾病,伴隨疾病多為慢性病,如高血壓、糖尿病、腦血管病、腫瘤、紅斑狼瘡等;其中男性患者伴隨基礎(chǔ)疾病的比例低于女性患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.005)。男性患者中未婚和退休比例均高于女性患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.005,見(jiàn)表1)。

表1 我院 3 124例神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診心理障礙患者的一般特征Table 1 The general features of 3 124 cases in our hospital neurology outpatient with mental illnesses

2.1.2 就診者病種分析 以神經(jīng)癥為主,共 1 489例 (占47.7%),情感障礙821例 (占26.3%),器質(zhì)性精神障礙146例 (占 4.7%),單純性睡眠障礙 139例 (占 4.4%)。男性與女性的疾病構(gòu)成不同,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (χ2=31.09,p＜0.005,見(jiàn)表2)。進(jìn)一步分析神經(jīng)癥組患者,發(fā)現(xiàn)焦慮癥最常見(jiàn) (864例,占 58.0%),軀體化障礙次之 (432例,占29.0%)。

表2 男女患者心理疾病分布情況的比較 [n(%)]Table 2 The comparison distribution of mental illnesses between male and female patients

2.1.3 就診者臨床癥狀分析 神經(jīng)內(nèi)科心理障礙患者的主要臨床癥狀為頭痛 (男 530例,占 45.0%;女 740例,占38.0%)、頭暈 (男 377例,占 32.0%;女 681例,占35.0%),其次為睡眠障礙、肢體麻木 (見(jiàn)圖1)。

圖1 我院 3 124例神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診心理障礙患者的癥狀Figur e 1 The syptoms of 3 124 cases in our hospital neurology outpatient with mental illnesses

2.2 抗抑郁藥物使用情況 診斷神經(jīng)癥和情感障礙患者中使用抗抑郁藥物治療者共 2 092例 (91%)。在抗抑郁抗焦慮藥物中 5-羥色胺再攝取抑制劑 (SSRIs)使用的比例最高(71%),其次為 5-羥色胺 -去甲腎上腺素再攝取抑制劑(11%)和黛力新 (9%,見(jiàn)圖2)。進(jìn)一步分析 SSRIs類(lèi)抗抑郁藥的使用分布情況,首選舍曲林或帕羅西汀者分別為 670例(45.1%)和 368例 (24.8%),氟西汀 222例 (14.9%),西酞普蘭 156例 (10.5%)以及氟伏沙明 50例 (3.4%)。

圖2 我院 3 124例神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診心理疾病患者抗抑郁藥物使用情況Figur e 2 The use of antidepressant drugs of 3 124 cases in our hospital neurlolgy outpatient with mental illnesses

3 討論

本研究表明,我院神經(jīng)內(nèi)科心理障礙患者年齡偏大,平均年齡為 (49.35±7.90)歲,最高年齡達(dá) 90歲,中老年人較多,女性的比例明顯高于男性,一方面女性患心理疾病的比例較大,另一方面女性患者比男性患者更愿意就診。該研究與Mewes等[2]研究調(diào)查的平均年齡 54歲很接近。診治過(guò)程中,心理障礙患者癥狀與神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)癥狀,如頭痛、頭暈、肢體麻木等重疊,造成診斷困難,需要正確區(qū)分是基礎(chǔ)疾病的加重還是心理疾病的表現(xiàn)或者是藥物副反應(yīng)等。這些特點(diǎn)較專(zhuān)科醫(yī)院精神科門(mén)診有很大不同,要求神經(jīng)科醫(yī)生不僅要有較高的精神衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)知識(shí),更要有扎實(shí)的內(nèi)科基礎(chǔ)知識(shí),能正確辨認(rèn)疾病,并在治療的同時(shí)兼顧基礎(chǔ)疾病。比如 SSRIs類(lèi)抗抑郁藥物有升高血壓的作用,對(duì)難治性高血壓患者必須密切監(jiān)測(cè)血壓;癲癇伴隨情感障礙患者選用藥物時(shí)需要考慮藥物對(duì)癲癇的影響及藥物相互作用等;奧氮平等抗精神病藥物對(duì)內(nèi)分泌系統(tǒng)有影響,對(duì)糖尿病患者就盡量避免使用影響血糖的藥物,如果必須使用時(shí)密切監(jiān)測(cè)血糖等[3]。

同既往研究結(jié)果一致,神經(jīng)癥和心境障礙是神經(jīng)科心理障礙患者中的主要疾病。在神經(jīng)癥中焦慮癥仍是最常見(jiàn)的疾病。這同疾病本身特點(diǎn)有關(guān)。焦慮癥易和軀體癥狀交織在一起,軀體疾病患者伴發(fā)焦慮癥狀的比例較高。上海和北京地區(qū)焦慮障礙 (主要是焦慮癥)患病率分別是 2.4%和 3.2%[4]。于德華等[5]針對(duì)一家三級(jí)綜合醫(yī)院住院患者的調(diào)查結(jié)果顯示,具有焦慮癥狀患者占 35%。本研究再次表明焦慮癥仍是危害人們心理健康的嚴(yán)重心理問(wèn)題,需要進(jìn)一步重視對(duì)焦慮癥的門(mén)診心理咨詢工作。其次是軀體化障礙。與 Ladwing等[6]調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)一致。軀體形式障礙患者以軀體癥狀為主要表現(xiàn),常常于綜合醫(yī)院就診,而相關(guān)檢查并不能取得陽(yáng)性的診斷證據(jù)。軀體形式障礙與焦慮、抑郁是相伴的,但患者就診時(shí)往往不會(huì)暴露情緒問(wèn)題和社會(huì)心理因素[7]。因此,綜合性醫(yī)院的醫(yī)生對(duì)這類(lèi)疾病需要特別重視。

較精神專(zhuān)科醫(yī)院不同,我院神經(jīng)內(nèi)科門(mén)診心理疾病中器質(zhì)性精神疾病約占 5%。主要包括卒中后抑郁、老年性癡呆、血管性癡呆、癲癇所致精神障礙、腦外傷后精神障礙等。綜合性醫(yī)院患者中軀體疾病伴發(fā)精神障礙的情況十分常見(jiàn),文獻(xiàn)報(bào)道綜合醫(yī)院約有 20%～40%的患者存在明顯的精神障礙且未被及時(shí)發(fā)現(xiàn)或診斷[7]。其中尤以神經(jīng)科患者伴隨精神障礙為多。這與目前研究認(rèn)為心理障礙有腦器質(zhì)性病變基礎(chǔ)一致。Rao等[8]報(bào)道了關(guān)于腦外傷后出現(xiàn)重度抑郁事件的初步研究結(jié)果,顯示額顳葉和基底神經(jīng)節(jié)在腦外傷后抑郁的發(fā)生中起到重要作用。Cassano等[4]認(rèn)為抑郁癥時(shí)免疫系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)均發(fā)生變化,而抗抑郁藥物是通過(guò)影響神經(jīng)可塑性致抑郁癥狀改善。

心理障礙患者絕大部分使用藥物治療。藥品的有效性和安全性是影響患者服藥依從性的最主要因素,中樞神經(jīng)系統(tǒng) SSRIs在治療抑郁障礙方面成為首選藥物,其中舍曲林(45.1%)、帕羅西汀 (24.8%)、氟西汀 (14.9%)最常用,而西酞普蘭 (10.5%)因其較好的安全性及較快的抗抑郁抗焦慮效果也占有相當(dāng)?shù)谋壤齕9-13]。另外,抗精神病藥的首選藥物也由氯氮平和氯丙嗪變?yōu)閵W氮平和奎硫平等。

上述分析顯示,綜合醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治的心理障礙患者多是神經(jīng)癥和情感障礙患者。正確診治心理障礙,特別是伴隨基礎(chǔ)疾病的神經(jīng)癥及情感障礙患者,兼顧患者全身基礎(chǔ)疾病合理使用抗抑郁藥物,是目前對(duì)綜合性醫(yī)院神經(jīng)科醫(yī)生的要求。

1 劉書(shū)蓮,肖紅,張少軍.緩解期住院精神病患者健康教育需求狀況調(diào)查研究 [J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2011,19(4):570.

2 Mewes R,Rief W,Br?hler E,et al.Lower decision threshold for doctor visits as a predictor of health care use in somatoform disorders and in the general population[J].General Hospital Psychiatry,2008,30(4):349-355.

3 李慶岑,熊健.抗精神病藥物中毒與過(guò)量時(shí)的錐體外系反應(yīng) 9例分析 [J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009,9(1):214.

4 Cassano P,Argibay P.Depression and neuroplasticity.Interaction of nervous,endocrine and immune systems[J].Medicina(B Aires),2010,70(2):185-193.

5 于德華,吳紹敏,李春波,等 .綜合醫(yī)院住院患者焦慮與抑郁癥狀調(diào)查 [J].臨床精神醫(yī)學(xué)雜志,2004,14(2):68-70.

6 Ladwing KH,Marten Mittag B,Erazo N,et al.Identifying somatization disorder in a population based health examination survey:Psychosocial burden and gender differences[J].Psychosomatics,2001,42(6):511.

7 高山,何培武,石祥飛.彌漫性軸索損傷患者精神障礙臨床分析[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2009,17(12):1075.

8 Rao V,Munro CA,Rosenberg P,et al.Neuroanatomical correlates of depression in post traumatic brain injury:preliminary results of a pilot study[J].J Neuropsychiatry Clin Neurosci,2010,22(2):231-235.

9 王尚昆,金秋根.帕羅西汀治療不穩(wěn)定心絞痛伴抑郁焦慮癥狀的療效觀察 [J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2009,9(3):558.

10 王學(xué)軍,馬富曉,李曉紅.帕羅西汀治療廣泛性焦慮癥對(duì)照觀察[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志,2008,8(10):2359.

11 李振宇 .舍曲林對(duì)伴有抑郁癥的老年冠心病的治療作用研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2011,19(5):781.

12 王偉,陳奎,閆喜榮.步長(zhǎng)腦心通膠囊聯(lián)合氟西汀治療腦梗死后抑郁的臨床觀察 [J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2008,16(9):36.

13 張淑芬,潘繼英,全傳升.西酞普蘭與氯米帕明治療難治性強(qiáng)迫癥的對(duì)照研究 [J].實(shí)用心腦肺血管病雜志,2010,18(5):588.