杜艷萍,孫德軍,姚藝輝,余曉露
呼吸機相關肺炎 (ventilator associated pneumonia,VAP)是機械通氣患者常見且較特殊的醫(yī)院內獲得性肺炎,發(fā)病率及病死率較高,也是呼吸重癥監(jiān)護病房 (RICU)和重癥監(jiān)護病房 (ICU)內主要的致死原因之一,其病原體多為難治性耐藥菌株。隨著纖維支氣管鏡的發(fā)明與推廣,各種新型的下呼吸道采樣技術能予以實施,電子支氣管鏡具有管徑細、尖端能彎曲、患者易耐受等優(yōu)點,已用于肺部感染病原診斷與治療。目前國內外已重視對下呼吸道感染做出病原學的診斷。本研究旨在探討經支氣管鏡防污染保護性毛刷 (protective specimen brush,PSB)在VAP的病原學變遷及耐藥研究中的應用。
1.1 一般資料 選擇2007—2009年在本院RICU和ICU住院的364例VAP患者為研究對象,其中男204例,女160例;年齡23~87歲,平均 (67.3±8.0)歲。大部分病例在行PSB培養(yǎng)前反復應用廣譜抗菌藥物>1周,其中2種藥物聯(lián)合應用2周者272例,占74.7%。原發(fā)疾病:慢性阻塞性肺疾病(COPD)合并呼吸衰竭84例,重癥肺炎78例,重度顱腦創(chuàng)傷72例,腦血管意外64例,急性肺損傷 (ALI)/急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)56例,間質性肺疾病10例。人工氣道建立:單純經口氣管插管112例,單純經鼻氣管插管96例,插管后改做氣管切開86例,直接氣管切開70例。機械通氣持續(xù)時間5~87 d,平均 (19±4)d。均接受侵入性治療,其中留置胃管346例 (95.1%),留置導尿管338例 (92.9%),中心靜脈置管272例 (74.7%)。184例 (50.5%)給予抑酸劑,主要是H2受體阻滯劑或質子泵抑制劑。
1.2 方法
1.2.1 VAP的診斷標準 符合中華醫(yī)學會呼吸病學分會《醫(yī)院獲得性肺炎診斷和治療指南 (草案)》的診斷標準:(1)使用呼吸機48 h后發(fā)病;(2)與機械通氣前胸片比較出現(xiàn)肺內浸潤陰影或顯示新的炎性病變;(3)肺實變體征和 (或)有濕啰音,并具有下列條件之一者:①血白細胞>10.0×109/L,伴或不伴核左移;②體溫>38.0℃,呼吸道有膿性分泌物;③起病后從支氣管分泌物中分離到新的病原體。
1.2.2 標本采集方法 采用OlympusBF30型纖維支氣管鏡配合Olympus BC-5CE單套管防污染保護性毛刷,遠端開口加聚乙二醇栓塞。均于床旁經纖維支氣管鏡做PSB采樣,同時監(jiān)測心電圖和血氧飽和度,患者均已建立人工氣道,多數于停機狀態(tài)下進行,無法耐受停機者應用無菌的特殊三通匹配器(ANETEC INC,Canada),經氣管導管插入纖維支氣管鏡至病灶引流支氣管腔內,于直視下在炎癥或膿性分泌物最多的部位或結合肺部CT檢查在病灶部位采樣。經纖維支氣管鏡操作孔引入PSB至病灶引流支氣管遇到阻力,后退約2 cm,隨后毛刷伸出內套管約3 cm在病變部位反復刷取3次后毛刷退回內套管內,退出PSB,在無菌操作臺上,用75%乙醇紗布擦拭消毒PSB外壁及尖端,然后將毛刷伸出浸入1 ml無菌0.9%氯化鈉溶液的試管中用力搖動至少60 s,以便使毛刷上所有分泌物懸浮于0.9%氯化鈉溶液中制成原液。
1.2.3 標本實驗室處理 原液均按10倍梯度制成稀釋液3份以上,從原液及各稀釋液中分別取出0.1 ml接種于血瓊脂、麥康凱培養(yǎng)基上37℃培養(yǎng)24 h后進行菌落分類計數,按標準微生物學方法鑒定,進行K-B紙片法藥敏試驗,部分菌株以相應的測試卡應用VITEK-AMS做細菌鑒定和藥敏試驗。細菌培養(yǎng)陽性判定標準:依據美國國家臨床實驗室標準化研究所(CLSI/NCCLS):2004版標準,菌落計數>103fu/ml。
1.2.4 時間階段劃分 3年分為3個階段:2007年、2008年、2009年。
1.3 統(tǒng)計學方法 計數資料用相對數表示,采用χ2檢驗,以p<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 病原體分布 3年中364例患者經PSB采樣分離出菌株326株,2007年分離出菌株114株、2008年分離出菌株104株、2009年分離出菌株108株。3年分離出病原體的構成比比較,差異無統(tǒng)計學意義 (χ2=2.29,P>0.05,見表1)。
2.2 不同年份病原體檢出率 2007年、2008年、2009年各種病原體檢出率比較,差異均無統(tǒng)計學意義 (P>0.05,見表2)。
2.3 耐藥分析 在VAP中,病原體的分布以細菌為主 (占92.6%),3年中革蘭陰性桿菌和革蘭陽性桿菌對抗菌藥物的耐藥率見表3~4。
表1 3年呼吸機相關肺炎分離的病原體分布[n(%)]Table1 Pathogenic distribution among ventilator associated pneumonia during three years
表2 3年呼吸機相關肺炎不同病原體檢出率的比較[n(%)]Table 2 Compare detection rate among different pathogen in ventilator associated pneumonia during three years
表3 3年革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率 (%)Table 3 Resistance rate of gram negative bacillus during three years
表4 3年革蘭陽性球菌對抗菌藥物的耐藥率 (%)Table 4 Resistance rate of gram positive bacillus during three years
從VAP的病原體分析,其多為耐藥的院內感染的病原體,因此抗菌藥物的合理使用是治療的關鍵,為了獲得可靠的病原體和藥敏,根據PSB培養(yǎng)和藥敏試驗報告指導臨床用藥,提高了治療的有效率。
3年來監(jiān)測結果表明,革蘭陰性桿菌、革蘭陽性球菌及真菌在我院VAP的感染中所占比例無差異,仍以革蘭陰性桿菌為主,約占69.9%。銅綠假單胞菌一直在VAP中占前幾位,這與其廣泛分布于周圍環(huán)境如醫(yī)療設備、醫(yī)護用品及正常人的皮膚等有關。銅綠假單胞菌在3年中的檢出率是無差異的,與此段時間里呼吸機的送氣管路上加用了病原體過濾器有很大關系。鮑曼不動桿菌的檢出率為16.0%,導致不動桿菌屬感染的危險因素很多,如住院時間長、手術、創(chuàng)傷、廣譜抗菌藥物使用、各種介入導管及機械通氣的應用等。在革蘭陽性球菌感染中仍以葡萄球菌屬為主,金黃色葡萄球菌占據優(yōu)勢,凝固酶陰性葡萄球菌上升至第2位,糞腸球菌占第3位。
3年來銅綠假單菌對哌拉西林-他唑巴坦和頭孢吡肟的耐藥率最低,其次為頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星和環(huán)丙沙星。與此不同的是,2006年上海地區(qū)細菌耐藥性監(jiān)測結果顯示,敏感性較高的是美羅培南和亞胺培南,其次為阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦和頭孢哌酮-舒巴坦[1]。而2006中國細菌耐藥監(jiān)測網 (CHINET)細菌耐藥性監(jiān)測數據顯示,耐藥率最低的是阿米卡星,其后依次是頭孢哌酮-舒巴坦、頭孢吡肟、頭孢他定、環(huán)丙沙星、氨曲南、美羅培南,對亞胺培南的耐藥率顯著升高[2]。而氟喹諾酮類和β-內酰胺類抗菌藥物的廣泛應用正是導致多重耐藥銅綠假單胞菌醫(yī)院感染的危險因素之一[3]。長期以來碳青霉烯類抗生素是治療不動桿菌感染最有效的藥物,但隨著亞胺培南的廣泛應用,我院VAP分離的耐亞胺培南的菌株由2007年的42.9%上升至2009年的80.0%。近年的分子流行病學研究發(fā)現(xiàn)北京、廣州和上海的多所醫(yī)院已發(fā)生了產OXA-23型碳青霉烯酶的對亞胺培南耐藥的不動桿菌的暴發(fā)流行[4-5]。本監(jiān)測中鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率明顯低于哌拉西林-他唑巴坦和替卡西林-克拉維酸,與陳章景等[6]報道相符。這是由于舒巴坦對青霉素結合蛋白2(PBP2)結合力強,對不動桿菌屬具有天然殺菌活性,而克拉維酸和他唑巴坦不具備此種作用。嗜麥芽窄食單胞菌對頭孢哌酮-舒巴坦和左氧氟沙星的耐藥率明顯較低,對環(huán)丙沙星的耐藥率呈明顯下降趨勢。復方磺胺甲口惡唑仍保持較好的抗菌活性,與葉楓等[7]研究結果相似。
腸桿菌科細菌對氟喹諾酮類藥物的耐藥率較高,且品種間呈交叉耐藥明顯高于歐美國家[8]。本研究的監(jiān)測中肺炎克雷伯和大腸埃希菌對頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率低于第三代頭孢菌素。Bell等[9]研究發(fā)現(xiàn),亞太地區(qū)分離的非產超廣譜β-內酰胺酶 (ESBLs)的肺炎克雷伯菌中75%的菌株攜帶了由質粒介導的CIT或DHA型AmpC酶??赡芘c此有關,有細菌質粒介導產生的ESBLs是引起革蘭陰性桿菌產生多重耐藥的主要原因之一。
本監(jiān)測中金黃色葡萄球菌和凝固酶陰性葡萄球菌對大環(huán)類脂類、β-內酰胺類、氟喹諾酮類、四環(huán)素和氨基糖苷類的耐藥率仍很高,對氯霉素和利福平的耐藥率較低。這與2006中國CHINET監(jiān)測結果相似[2]。利奈唑胺、萬古霉素和替考拉寧對三種革蘭陽性球菌仍保持很好的抗菌活性。有文獻報道隨著萬古霉素最低抑菌濃度 (MIC)值在“敏感區(qū)”范圍內增值,對糖肽類抗生素中介的異質性耐藥金葡菌也增加,而且美國等已有多例耐萬古金黃色葡萄球菌 (VRSI)的報道[10]。但由于耐藥金葡菌生長緩慢,形態(tài)不典型,而且在某些情況下,紙片法的分辨率很低,所以給實驗室檢測帶來困難[11]。
經支氣管鏡防污染毛刷取樣診斷肺部感染病原體具有準確可靠等優(yōu)點,是檢測肺部感染病原體的有效方法,相對于痰培養(yǎng)有更高的準確性,機械通氣的患者易于接受。現(xiàn)階段細菌耐藥率明顯升高,加強準確的耐藥性監(jiān)測,合理使用抗菌藥物對治療VAP有非常重要的意義。
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