胡苗苗，包永星，趙化榮，張 華，毛 睿

胃癌是我國最常見的惡性腫瘤之一，居消化道腫瘤死亡原因的第一位，具有發(fā)病率高、早期診斷率低、手術切除率低、死亡率高等特點，是嚴重危害人類健康的疾病。文獻報道胃癌預后主要與浸潤深度、淋巴結轉移、遠處轉移、病理類型及分化程度、手術方式、術后腫瘤殘留情況等多種因素有關［1－2］。該病多發(fā)于老年人，胃癌發(fā)病率從40歲以后明顯升高，60歲以上是胃癌高發(fā)人群［3］，人口老齡化是胃癌死亡率上升的重要因素［4］。因此本研究進一步探討老年胃癌的預后影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2005—2009年在我院接受手術治療的老年胃癌患者238例，術前一般狀況 (PS)評分均為0～2分，其中男204例，女34例，中位年齡70(60～84)歲，術后輔助化療均以氟尿嘧啶為基礎的4～6周期化療方案，術后放療劑量均為40～50 Gy。術后病理證實均為胃腺癌，分期按照2005年國際抗癌聯(lián)盟 (UICC)修訂后的第6版TNM分期標準，詳細臨床資料見表1。

1.2 方法 按照性別、年齡、民族 (漢族214例、維吾爾族14例、回族5例、哈薩克族3例、錫伯族2例)、吸煙史、飲酒史、合并癥 (糖尿病、高血壓、冠心病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化)、Borrman分型、腫瘤部位、細胞分化程度、浸潤深度、遠處轉移、臨床分期、腫瘤標記物癌胚抗原 (CEA)水平以及術后治療 (術后是否接受放化療)分組，并對比分析其對生存期的影響。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計檢驗。生存分析采用Kaplan－Meier和Cox回歸分析，生存率的比較采用Log－rank檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表1 238例老年胃癌患者臨床資料Table 1 The basic information of 238 elder patients with gastric cancer

2 結果

238例患者隨訪時間為2005年1月—2010年10月，中位隨訪時間23.5個月，至隨訪結束時死亡159例，存活79例。利用Kaplan－Meier計算1年累計生存率為72.6%，3年累計生存率為25.4%，5年累計生存率為5.8%。

2.1 單因素分析

2.1.1 臨床因素與預后的關系 臨床因素包括性別、年齡、民族、吸煙史、飲酒史、合并癥、Borrman分型、腫瘤部位、細胞分化程度、浸潤深度、遠處轉移、臨床分期、CEA水平、手術方式、術后輔助治療，對上述因素行Kaplan－Meier壽命表分析，結果顯示:民族、浸潤深度、遠處轉移、臨床分期、CEA水平、手術方式、術后輔助治療與生存期相關 (p＜0.01)，而其他因素與生存期無關 (P＞0.05，見表2)。

表2 老年胃癌患者相關因素與預后的單因素分析結果Table 2 Single factor analysis of 238 elder patients results with gastric cancer

2.1.2 術后化放療與預后的關系 將入選患者按術后是否接受化放療分為放療組 (9例)、化療組 (116例)和單純手術組 (112例)，3組的PS評分狀況大致相同。結果表明胃癌術后化療組與放療組均具有統(tǒng)計學意義的生存優(yōu)勢，中位生存期分別為31個月、23個月 (P=0.000，見圖1)。

圖1 術后化放療與生存期的關系Figure 1 Relationship between postoperative chemotherapy or radiation and the survival

2.2 多因素分析 將單因素分析中顯示與預后相關的民族、浸潤深度 (T分期)、遠處轉移 (M分期)、臨床分期、CEA水平、手術方式、術后是否接受放化療引入Cox回歸模型進行分析，結果表明民族、腫瘤的浸潤深度、臨床分期、術后是否接受放化療均是老年胃癌預后的獨立危險因素 (p＜0.05，見表3)。

表3 多因素分析老年胃癌患者預后影響因素Table 3 The prognostic factors in 238 elder patients with gastric cancer by multiariate analysis

3 討論

影響胃癌預后的因素很多，較為公認的是臨床分期、腫瘤大小、浸潤深度、病理類型、淋巴結轉移、是否行根治手術等因素，部分文獻報道腫瘤直徑、脈管癌栓、年齡、性別、腫瘤部位及血小板增多對預后也有影響。日本國立癌癥中心分析了6 112例胃癌切除病例的資料，其中以腫瘤的浸潤深度對胃癌預后的影響最大 (RR=4.76)，其次為淋巴結轉移 (RR=4.39)、遠處轉移 (RR=2.33)、淋巴清除 (RR=2.06)、年齡 (RR=1.94)、癌的組織學類型 (RR=1.55)以及腫瘤的大小 (RR=1.40)［5］。本研究入選的臨床因素包括性別、年齡、民族、合并癥、腫瘤部位、細胞的分化程度、手術方式、術后輔助治療、TNM分期、遠處轉移、CEA水平等，分析顯示臨床分期、腫瘤浸潤深度、術后輔助治療、民族均與預后相關，與多數(shù)文獻報道一致。單因素分析顯示:民族、腫瘤浸潤深度、臨床分期、遠處轉移、CEA水平、手術方式、術后輔助治療是影響老年胃癌的預后因素，而未顯示出年齡為老年胃癌的預后因素。在性別構成上，男女比例為6∶1，提示在老年胃癌中，男性發(fā)病多于女性，并且男性1、3、5年累計生存率為74.5%、31.0%、13.9%，女性的1、3、5年累計生存率分別為76.5%、40.2%、16.1%，從數(shù)據中可以看出女性的1、3、5年累計生存率均高于男性，但是差異無統(tǒng)計學意義。單因素分析顯示吸煙、飲酒史及合并癥均不是影響預后的因素。宋洪江等［6］研究結果顯示，腫瘤部位、Borrman分型是腫瘤預后的獨立因素，但本研究未證明腫瘤部位及Borrman分型是老年胃癌的獨立預后因素，考慮老年胃癌總體生存率較低，未顯示出腫瘤部位及Borrman分型是腫瘤預后的獨立因素。本研究顯示民族對老年胃癌的預后影響最大 (RR=2.336)，依次為臨床分期 (RR=1.447)、腫瘤的浸潤深度 (RR=1.420)、術后輔助放化療 (RR=0.591)。關于民族是老年胃癌的獨立預后因素，目前國內未見相關報道。本研究顯示民族是老年胃癌的獨立預后因素，對少數(shù)民族患者通過臨床分期進一步分析顯示，在少數(shù)民族中，Ⅰ期 (2/24)、Ⅱ期 (3/24)、Ⅲ期 (10/24)、Ⅳ期 (9/24)，所以我們認為少數(shù)民族首診時多為晚期病變，故預后較差，至于是否存在其他的相關因素，尚需進一步研究。

本研究結果顯示，術后接受化療的患者中位生存期為31個月，術后接受放療的患者中位生存期為23個月，術后未接受化放療的患者中位生存期為20個月，3者之間差異有統(tǒng)計學意義。多因素分析也顯示接受化療者有明顯的生存優(yōu)勢，支持術后化放療在老年胃癌中的應用。在單因素分析中，進一步進行分層分析顯示 (以治療方式為自變量，以臨床分期為因變量進行分析)，在Ⅰ～Ⅳ期患者老年胃癌患者，術后輔助化療與單純手術治療相比，輔助化療對Ⅰ～Ⅳ期患者的生存期均有提高，其中Ⅱ～Ⅲ期老年胃癌患者接受化療后生存期明顯延長 (P=0.0000)，Ⅳ期患者接受化療后也顯示出總生存期延長的趨勢 (p＜0.05)，與Sastre等［7］的報道相符，與最佳支持治療相對比的獨立試驗中，試驗組的總體生存時間 (8～12個月)均明顯高于支持治療組 (3～5個月)，為系統(tǒng)性化療在晚期胃癌患者治療中的重要作用提供了強有力的證據。本研究也支持老年胃癌術后PS評分較好的患者行術后化療。

因老年人的身體機能衰退，合并癥多，化療的副作用更值得注意，對生存期的影響也需要慎重評價。Trumper等［8］的分析結果顯示，257例70歲以上的老年食管及胃癌患者接受化療的毒性反應對比非老年組 (823例)無顯著性差異，提示老年患者也可較好的耐受化療。本研究證實民族、腫瘤浸潤深度、臨床分期及術后輔助放化療均是預后的獨立影響因素，術后化療可以明顯延長無病生存期及總生存期，但是總體治療效果非常差，5年生存率不足10%，應當進一步提高老年胃癌的早期診斷率，并尋找更有力的、更合理的、更個體化的治療措施來治療老年胃癌。

1 沈承瀾，沈振斌，陳偉東.血管內皮生長因子、缺氧誘導因子－1α在胃癌中的表達及其對預后影響的研究 ［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(8):2460.

2 董志偉，喬友林，李連弟，等.中國癌癥控制策略研究報告［J］.中國腫瘤，2002，11(5):250－256.

3 李玉梅，史鳳琴，張小紅.老年胃癌89例圍手術期的護理［J］.中國誤診學雜志，2009，9(20):4908.

4 殷蔚伯，余子豪，徐國鎮(zhèn)，等.腫瘤放射治療學 ［M］.4版.北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2008:799－800.

5 Agboola O.Adjuvant treatment in gastric cancer［J］.Cancer Treat Rev，1994，20(3):217－240.

6 宋洪江，魏玉哲，薛英威.504例胃癌行全胃切除術臨床及預后分析［J］.腫瘤學雜志，2008，14(9):742－744.

7 Sastre J，Garcia－Saenz JA，Diaz－Rubio E.Chemo－therapy for gastric cancer［J］.World JGastroenterol，2006，12:204 －213.

8 Trumper M，Ross PJ，Cunningham D，et al.Efficacy and tolerability of chemotherapy in elderly patients with advanced oesophago－gastric cancer:a pooled analysis of three clinical trials［J］.Eur JCancer，2006，42:827－834.