謝錦桃，劉 軍，伍遠征，江 婕，周盛鵬

美國糖尿病協(xié)會 (ADA)多年來致力于糖尿病診療標準、指南制定與傳播，相關文獻發(fā)表在多種學術期刊上供相關人士閱讀學習。文獻中包含糖尿病診療中各主要要點的建議標準，同時也關注某些特定問題的解答，是目前世界最具權威的有關糖尿病診療標準指南之一。2011年版ADA糖尿病診療指南已經(jīng)公布，現(xiàn)整理如下供大家參考學習。

1 有關2011年版ADA糖尿病診療指南科學循證評級

ADA第一次公布指南時就已經(jīng)充分考慮到科學依據(jù)與循證基礎，建立了支持ADA新的和修訂的立場聲明，指南標注的ABCE的分級決定于循證質(zhì)量 (見表1)。值得注意的是，循證只是臨床決定的一個組成部分，臨床醫(yī)生對于患者的具體診療應該個體化來解釋。

表1 ADA臨床實用指南的循證分級Table 1 ADA evidence－grading system for clinical practice recommendations

2 目前糖尿病的診斷標準

(1)糖化血紅蛋白 (HbA1c)≥6.5%。試驗應該用美國HbA1c標準化計劃組織 (National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP)認證的方法進行。并與糖尿病控制與合并癥試驗研究 (Diabetes Control and Complications Trial，DCCT)的檢測進行標化。(2)空腹血糖 (FPG)≥7.0 mmol/L。空腹的定義是至少8 h未攝入熱量，或口服葡萄糖耐量試驗(OGTT)2 h餐后血糖≥11.1 mmol/L。試驗應按照世界衛(wèi)生組織 (WHO)的標準進行，用75 g無水葡萄糖溶于水作為糖負荷。(3)有高血糖的典型癥狀或高血糖危象，隨機血糖≥11.1 mmol/L。(4)如無明確的高血糖癥狀，結果應重復檢測確認。

3 在無癥狀者中進行糖尿病篩查

(1)在無癥狀的成人，如超重或肥胖 (BMI≥25 kg/m2)并有一個以上其他糖尿病危險因素，應該開始篩查糖尿病并評估將來糖尿病的風險。對沒有這些危險因素的人群，應從45歲開始篩查 (B)。(2)如果檢查結果正常，至少每3年復查一次 (E)。 (3)為篩查糖尿病或評估未來糖尿病的風險，HbA1c、FPG或OGTT均是適用的 (B)。(4)對于那些已經(jīng)確定未來糖尿病風險增加的人群，應該進一步評估并治療其他心血管疾病 (CVD)的危險因素 (B)。

4 妊娠期糖尿病的篩查和診斷

(1)存在高危因素的妊娠婦女，產(chǎn)前首次就診時，應按常規(guī)診斷標準篩查2型糖尿病 (B)。(2)一般妊娠婦女，在妊娠24～28周時，建議采用標準 OGTT篩查妊娠糖尿病(B)。(3)妊娠糖尿病的患者在產(chǎn)后6～12周篩查永久性糖尿病 (E)。(4)有妊娠糖尿病病史的婦女應至少每3年篩查一次，是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期 (E)。

5 預防/延緩2型糖尿病

(1)對于糖耐量異常 (IGT)(A)、空腹血糖受損 (IFG)(E)或HbA1c5.7%～6.4%(E)的患者，應該制定長期計劃，以減輕體質(zhì)量7%，增加體力活動，每周進行至少150 min中等強度 (如步行)的體力活動 (B)。(2)定期隨訪咨詢對預防/延緩2型糖尿病非常重要 (B)。(3)基于節(jié)約糖尿病預防的潛在醫(yī)療費用，這種咨詢的費用應由第三方支付(E)。(4)對于可能發(fā)展為糖尿病的高危人群，如有多種危險因素，尤其是進行了生活方式干預后，血糖仍進展 (如HbA1c＞6.0%)，可以考慮使用二甲雙胍以預防2型糖尿病 (B)。(5)糖尿病前期患者應該每年進行檢測以觀察是否進展為糖尿病 (E)。

6 血糖監(jiān)測

(1)每日多次胰島素注射或采用胰島素泵治療的患者，應該進行自我檢測血糖 (SMBG)，≥3次/d(A)。(2)對于胰島素注射次數(shù)少或僅采用口服藥物或醫(yī)學營養(yǎng)治療 (MNT)的患者，SMBG或許有助于治療成功 (E)。(3)餐后SMBG或許有助于餐后血糖控制達標 (E)。(4)SMBG醫(yī)囑，應確?；颊攉@得SMBG的初始指導和定期隨訪評估，并用SMBG數(shù)據(jù)指導和調(diào)整治療 (E)。(5)對于年齡＞25歲的1型糖尿病患者進行動態(tài)血糖監(jiān)測 (CGM)并聯(lián)合胰島素強化治療，是降低HbA1c水平的有效方法 (A)。(6)雖然血糖監(jiān)測對兒童、青少年和青年患者有助于降低HbA1c的證據(jù)不強，但是CGM或許有助于該人群的治療。這種儀器的應用與成功的治療具有相關性 (C)。(7)CGM可以作為SMBG的一種補充，特別適宜無癥狀低血糖和 (或)頻發(fā)低血糖的患者 (E)。

7 HbA1c監(jiān)測

(1)對于治療達標 (血糖控制穩(wěn)定)的患者，每年應該至少進行2次HbA1c檢測 (E)。(2)對更改治療方案或血糖控制未達標的患者，應每季度進行1次HbA1c檢測 (E)。(3)在需要改變治療方案時可適時檢測HbA1c(E)。

8 成人的血糖控制目標

(1)已有證據(jù)顯示HbA1c降低到7%左右或以下可減少糖尿病微血管和神經(jīng)并發(fā)癥，如果在診斷糖尿病后立即治療，可以減少遠期大血管疾病。因此大多數(shù)非妊娠成人HbA1c合理的控制目標是7%(B)。(2)對多個隨機試驗進一步分析提示:HbA1c水平接近正常時，微血管結局方面確實可以獲得小的益處，因此在某些患者如果沒有明顯低血糖或其他副作用，建議更嚴格的HbA1c目標或許也是合理的。這些患者或許包括那些糖尿病病史較短、預期壽命較長、無明顯心血管并發(fā)癥的患者(B)。(3)對于有嚴重低血糖病史、預期壽命有限、有晚期微血管或大血管并發(fā)癥、同時伴發(fā)其他嚴重疾病及糖尿病病史多年的患者，盡管實施了糖尿病自我管理教育 (DSME)、合適的血糖檢測、應用了包括胰島素在內(nèi)的多種有效劑量的降糖藥物，而血糖仍難達標者，其HbA1c目標控制不需太嚴 (C)。

9 DSME

(1)糖尿病診斷確定后應該按國家標準接受DSME(B)。(2)自我管理和生活治療的效果是DSME結局的關鍵，應該作為治療的一部分進行評估和監(jiān)測 (C)。(3)DSME必須有心理課，因為情緒會明顯影響糖尿病預后 (C)。 (4)因DSME可以節(jié)省花費并能改善預后 (B)，所以費用應該由第三方支付者負責 (E)。

10 醫(yī)學營養(yǎng)治療 (MNT)

10.1 整體建議 (1)任何糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標接受個體化的MNT，如果能在熟悉糖尿病知識的注冊營養(yǎng)師指導下完成更好 (A)。(2)因為可以節(jié)省花費并可改善預后的原因 (B)，MNT應該被相關保險公司及其他支付所覆蓋 (E)。

10.2 能量平衡、超重與肥胖 (1)在超重和肥胖的胰島素抵抗患者，已經(jīng)證實適度減輕體質(zhì)量能有效減輕胰島素抵抗。因此，建議所有超重或肥胖的糖尿病患者或有糖尿病危險因素的患者減輕體質(zhì)量 (A)。(2)對于減輕體質(zhì)量，低糖飲食、低卡路里脂肪限制飲食或地中海飲食在短期內(nèi) (至少2年)或許有效 (A)。(3)對于低糖飲食的患者，監(jiān)測其血脂、腎功能和蛋白質(zhì)攝取 (有腎病患者)情況，并及時調(diào)整降糖治療方案 (E)。(4)體力活動和行為矯正是控制體質(zhì)量的重要組成部分，同時最有助于保持減輕的體質(zhì)量 (B)。

11 糖尿病的一級預防

(1)在2型糖尿病高危人群中，預防措施重點應強調(diào)生活方式的改變，包括適度的減輕體質(zhì)量 (7%)和規(guī)律的體力活動 (150 min/周)，飲食控制如減少糖類的攝取、低脂飲食能夠減少發(fā)生2型糖尿病的風險，因此建議糖尿病高危人群進行生活方式的改變 (A)。(2)對于2型糖尿病高危人群，應該鼓勵食用高膳食纖維食品及全谷食物 (B)。

12 糖尿病的治療建議:糖尿病治療中的營養(yǎng)素

(1)糖類、蛋白質(zhì)和脂肪最佳比例或許應該調(diào)整，以滿足糖尿病患者的代謝目標和個人喜好 (E)。(2)無論采用計算法、食品交換法或經(jīng)驗估算來監(jiān)測糖類的攝入量，都是血糖控制達標的關鍵策略 (A)。(3)對糖尿病患者，如僅考慮糖類總量時，用血糖指數(shù)和血糖負荷，可能更有助于血糖控制(B)。 (4)飽和脂肪攝入量不應該超過總攝入能量的7%(A)。(5)減少反式脂肪攝入量能降低低密度脂蛋白膽固醇(LDL－C)水平，增加高密度脂蛋白膽固醇 (HDL－C)水平;所以應減少反式脂肪的攝入量 (B)。

13 其他營養(yǎng)建議

(1)成年糖尿病患者如果想飲酒，每日攝入量應限量(成年女性每天≤1杯，成年男性≤2杯)(E)。(2)不建議常規(guī)補充抗氧化劑如維生素E、C和胡蘿卜素，因為缺乏有效性和長期安全性的證據(jù) (A)。(3)個體化的飲食計劃應包括優(yōu)化食物選擇，以滿足所有微量元素的每日建議容許量(RDAs)/飲食參考攝入量 (DRI)(E)。

14 體力活動

(1)糖尿病患者應該每周至少進行中等強度有氧體力活動 (50%～70%最大心率)150 min(A)。(2)對無禁忌證的2型糖尿病患者鼓勵進行3次/周耐力運動 (A)。

15 心理評估與治療

(1)糖尿病治療應包括心理學和社會狀態(tài)的評估 (E)。(2)心理篩查應包括:對疾病的態(tài)度、對治療和預后的期望值、情感/情緒狀態(tài)、一般的及與糖尿病相關的生活質(zhì)量、生活來源 (經(jīng)濟、社會和情感方面)以及精神病史 (E)。(3)當自我管理較差時，應篩查如抑郁，與糖尿病相關的壓抑、焦慮、飲食障礙以及認知障礙等心理問題 (C)。

16 低血糖

(1)治療癥狀性低血糖首選葡萄糖 (15～20 g)，也可選用任何含有葡萄糖的糖類。如果治療15 min后SMBG依然為低血糖，應該再次給藥。一旦SMBG血糖正常后，患者應該繼續(xù)追加一次正常飲食或點心，以預防低血糖復發(fā) (E)。(2)所有嚴重低血糖高危患者、照護者或家人均應給予胰高血糖素，并教會如何用藥。胰高血糖素不要求必須由專業(yè)人員給予(E)。(3)對于無癥狀低血糖或出現(xiàn)過一次或多次嚴重低血糖的糖尿病患者，應該降低血糖控制目標，以嚴格避免至少在近幾周內(nèi)再次發(fā)生低血糖，還可以部分逆轉無癥狀性低血糖并減少將來發(fā)生低血糖的風險 (B)。

17 減肥手術

(1)BMI≥35 kg/m2的2型糖尿病患者，特別是糖尿病或相關并發(fā)癥通過生活方式和藥物治療仍難以控制者，可以考慮進行減肥手術治療 (B)。(2)接受了減肥手術的2型糖尿病患者應接受長期生活方式咨詢與醫(yī)學監(jiān)測 (E)。(3)盡管小型研究表明BMI 30～35 kg/m2的2型糖尿病患者接受減肥手術也可更好地控制血糖，但目前沒有充足的循證醫(yī)學證據(jù)建議除研究之外對BMI＜35 kg/m2的2型糖尿病患者進行減肥手術(E)。(4)2型糖尿病患者減肥手術的長期獲益、花費效益比及風險，應該通過設計良好的隨機對照試驗與合適的藥物及生活方式治療加以比較研究 (E)。

18 免疫接種

(1)年齡≥6個月的糖尿病患者每年都要接種流感疫苗(C)。(2)所有≥2歲的糖尿病患者須接種肺炎球菌疫苗。年齡＞64歲者，如5年前接種過疫苗需再接種一次。再接種指征還包括腎病綜合征、慢性腎病及其他免疫損害者如器官移植后(C)。

19 高血壓及血壓控制

19.1 篩查和診斷 糖尿病患者每次隨訪時均應測量血壓。收縮壓≥130 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或舒張壓≥80 mm Hg的患者，應該改天重復測量。再次測量仍收縮壓≥130 mm Hg或舒張壓≥80 mm Hg，可確診為高血壓 (C)。

19.2 目標血壓 (1)大多數(shù)糖尿病患者收縮壓控制目標為＜130 mm Hg是合適的 (C)。(2)基于患者特點和對治療的應答，較高或較低的舒張壓目標可能是合適的 (B)。(3)糖尿病患者舒張壓應該控制在＜80 mm Hg(B)。

19.3 治療 (1)收縮壓130～139 mm Hg或者舒張壓80～89 mm Hg的患者可以僅接受生活方式治療，如果3個月血壓仍然不達標，則加用降壓藥物治療 (E)。(2)在診斷或隨訪時，較重的高血壓患者 (收縮壓≥140 mm Hg，或者舒張壓≥90 mm Hg)，除了接受生活方式治療外，還應接受藥物治療(A)。(3)高血壓的生活方式治療包括超重者減輕體質(zhì)量，包含低鹽飲食、增加鉀攝入的終止高血壓膳食療法 (DASH);適量飲酒以及增加體力活動 (B)。(4)合并糖尿病的高血壓患者藥物治療方案應該包括一種血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或者血管緊張素受體拮抗劑 (ARB)。如果其中的一種不能耐受，應該用另一種代替。如果血壓仍然未達標，當患者腎小球濾過率 (GFR)≥30 ml·min－1·1.73 m－2時，應該加用噻嗪類利尿劑，當患者GFR＜30 ml·min－1·1.73 m－2時，應該加用袢利尿劑 (C)。 (5)常需多種藥物聯(lián)合治療(最大劑量的2種或更多種藥物)以使血壓控制達標 (B)。(6)如果已經(jīng)應用ACEI、ARB或者利尿劑，應監(jiān)測腎功能和血鉀水平 (E)。(7)患糖尿病和慢性高血壓的患者在妊娠期間，為了母親長期健康和減少胎兒發(fā)育損害，建議血壓目標值為110～129/65～79 mm Hg。妊娠期間，ACEI和ARB均屬禁忌(E)。

20 血脂異常及血脂治療

20.1 篩查 大多數(shù)成人糖尿病患者每年應至少測量空腹血脂一次。處于血脂異常低危狀態(tài)的成人 ［LDL－C＜2.6 mmol/L(100 mg/dl)，HDL－C＞1.25 mmol/L(50 mg/dl)，三酰甘油(TG)＜1.7 mmol/L(150 mg/dl)］，可以每兩年評估血脂一次(E)。

20.2 治療建議與目標 (1)糖尿病患者生活方式干預包括:減少飽和脂肪酸、反式脂肪酸和膽固醇的攝取;增加ψ－3脂肪酸、植物固醇或固醇的攝入;減輕體質(zhì)量 (如有必要);增加體力活動，以改善血脂 (A)。 (2)所有下列糖尿病患者，無論血脂水平如何，應該在生活方式干預的基礎上使用他汀類藥物:①有明確的CVD(A)。②沒有CVD，但是年齡≥40歲并有一個以上CVD危險因素者 (A)。(3)對上述低風險人群 (如沒有明確CVD及年齡＜40歲者)，如果患者LDL－C≥2.6 mmol/L或者具有多個CVD危險因素，建議在生活方式干預的前提下，考慮使用他汀類藥物治療 (E)。(4)沒有CVD的糖尿病患者，主要目標值是LDL－C＜2.6 mmol/L(A)。(5)伴有CVD的糖尿病患者，應使用大劑量他汀類藥物使LDL－C＜1.8 mmol/L(B)。(6)如果最大耐受劑量的他汀類降脂藥沒有達到上述治療目標，LDL－C比基線降低30%～40%是另一個替代目標 (A)。(7)其他指標的治療目標是TG ＜1.7 mmol/L，男性HDL－C＞1.0 mmol/L，女性HDL－C＞1.3 mmol/L。然而，他汀類藥物控制LDL－C達標仍是首要選擇 (C)。(8)如果最大耐受劑量他汀類藥物沒有達標，可考慮聯(lián)用他汀類藥物和其他降脂藥物使血脂達標，但尚未有評估其CVD結局和安全性的研究 (E)。(9)妊娠期間禁用他汀類藥物治療 (E)。

21 抗血小板藥物

(1)心血管危險因素增加的1型及2型糖尿病患者 (10年危險性＞10%)，考慮阿司匹林一級預防治療 (劑量75～162 mg/d)。這包括大部分男性＞50歲或女性＞60歲，并至少合并一項其他主要危險因素 (CVD家族史、高血壓、吸煙、血脂異?；虻鞍啄?(C)。(2)CVD低危的成年糖尿病患者(10年CVD風險＜5%，如男性＜50歲或女性＜60歲且無主要危險因素者)不應建議使用阿司匹林進行CVD預防，因為出血的潛在副作用超過其潛在益處 (C)。(3)男性＜50歲，女性＜60歲具有多項危險因素的患者 (如10年風險在5% ～10%)，則需要進行臨床判斷 (E)。(4)有CVD病史的糖尿病患者用阿司匹林 (劑量75～162 mg/d)作為二級預防治療(A)。(5)有CVD病史且對阿司匹林過敏的糖尿病患者，應該使用氯吡格雷 (劑量75 mg/d)(B)。(6)發(fā)生急性冠脈綜合征后，阿司匹林 (劑量75～162 mg/d)聯(lián)合氯吡格雷 (劑量75 mg/d)治療一年是合理的 (B)。

22 戒煙

(1)勸告所有患者戒煙 (A)。(2)戒煙咨詢和其他形式的戒煙治療是糖尿病常規(guī)治療的一個組成部分 (B)。

23 冠心病篩查和治療

23.1 篩查 對于無癥狀的患者，不建議常規(guī)篩查冠心病，因為針對心血管危險因素給予治療，并未證明這會改善結局(A)。

23.2 治療 (1)確診伴有CVD的患者，應該使用ACEI(C)、阿司匹林 (A)和他汀類降脂藥 (A)(如果沒有禁忌證)以減少心血管事件的風險。(2)對于既往有心肌梗死的患者，應該使用β－受體阻滯劑至少2年 (B)。(3)無高血壓的患者長期應用β－受體阻滯劑 (如果能夠耐受)也是合理的，但缺乏數(shù)據(jù) (E)。(4)對于有癥狀的心力衰竭患者，避免使用噻唑烷二酮類藥物 (C)。(5)對于病情穩(wěn)定的充血性心力衰竭 (CHF)者，如果腎功能正常，可以應用二甲雙胍。在CHF病情不穩(wěn)定或因CHF住院的患者，應避免使用二甲雙胍 (C)。

24 腎病篩查和治療

24.1 整體建議 (1)為了減少和 (或)延緩腎病的進展，應該優(yōu)化血糖控制 (A)。(2)為了減少和 (或)延緩腎病的進展，應該優(yōu)化血壓控制 (A)。

24.2 篩查 (1)對于1型糖尿病病程＞5年及所有2型糖尿病患者從診斷開始，應該每年評估尿清蛋白排泄率 (E)。(2)對于所有成人糖尿病不管其尿清蛋白排泄率多少，至少每年測定一次血清肌酐。血清肌酐應該用于評估GFR及對慢性腎臟病進行分期 (如果有CKD)(E)。

24.3 治療 (1)除了妊娠期間外，應該使用ACEI或ARB治療微量或大量蛋白尿 (A)。 (2)盡管目前尚無ACEI和ARB二者直接頭對頭的比較研究，但已有臨床試驗支持下列觀點:①對于伴有高血壓和任何程度蛋白尿的1型糖尿病患者，ACEI顯示能夠延緩腎病的進展 (A)。②對于伴有高血壓、微量蛋白尿的2型糖尿病患者，ACEI和ARB均顯示能夠延緩向大量蛋白尿的進展 (A)。③對于伴有高血壓、大量蛋白尿和腎功能不全 (血肌酐＞133μmol/L)的2型糖尿病患者，ARB顯示能夠延緩腎病的進展 (A)。④如果任何一種藥物不能耐受，則應該用另一種藥物替代 (E)。(3)對于糖尿病伴有早期慢性腎病和晚期慢性腎病患者，蛋白質(zhì)攝取量分別減少到0.8 ～1.0 g·kg－1·d－1和0.8 g·kg－1·d－1均可改善腎功能指標 (尿清蛋白排泄率、GFR)，因此受到推薦 (B)。(4)應用ACEI、ARB、利尿劑者，監(jiān)測血清肌酐及血鉀水平，防止發(fā)生急性腎病和高鉀血癥 (E)。(5)建議持續(xù)監(jiān)測尿清蛋白排泄率，以便評估療效和腎病進展 (E)。 (6)當估計GFR(eGFR) ＜60 ml·min－1·1.73 m－2時，評估和處理慢性腎臟疾病的潛在并發(fā)癥 (E)。(7)如果腎病發(fā)病原因不明確(大量蛋白尿、活動性尿沉渣、無視網(wǎng)膜病變、GFR快速下降)、處理困難或者晚期腎臟疾病時，應該把患者轉診給腎病專家 (B)。

25 視網(wǎng)膜病篩查和治療

25.1 整體建議 (1)優(yōu)化患者血糖控制能夠降低糖尿病視網(wǎng)膜病患病危險并延緩其進展 (A)。(2)優(yōu)化患者血壓控制能夠降低糖尿病視網(wǎng)膜病患病危險并延緩其進展 (A)。

25.2 篩查 (1)1型糖尿病患者＞10歲的兒童在糖尿病發(fā)病后的5年內(nèi)，應該接受眼科專家或驗光師散瞳后綜合性眼科檢查 (B)。(2)2型糖尿病患者確診后應該盡早接受眼科專家或驗光師散瞳條件下綜合性眼科檢查 (B)。(3)1型糖尿病和2型糖尿病患者應該每年請眼科專家或驗光師檢查。檢查結果正常者，可以每2～3年檢查1次。視網(wǎng)膜病變進展者，應該增加檢查的次數(shù) (B)。(4)高質(zhì)量的眼底照相可以檢測出大多數(shù)有臨床癥狀的糖尿病視網(wǎng)膜病變。應由有經(jīng)驗的眼科醫(yī)師閱片。雖然視網(wǎng)膜照相可以作為一個視網(wǎng)膜病變的篩查工具，但不能替代全面的眼科檢查。應由眼科醫(yī)師在糖尿病診斷之初即進行全面的眼科檢查并隨訪 (E)。(5)育齡糖尿病女性計劃妊娠或已經(jīng)妊娠者，應該進行綜合性眼科檢查，綜合評價糖尿病視網(wǎng)膜病發(fā)生或發(fā)展風險。眼科檢查應該在妊娠早期進行，隨后整個妊娠和產(chǎn)后1年期間應定期密切隨診 (B)。

25.3 治療 (1)對于患有任何程度黃斑水腫、嚴重非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病 (NPDR)或任何增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病(PDR)的患者，應該迅速轉診給糖尿病視網(wǎng)膜病專家 (A)。(2)對于高危PDR、臨床嚴重的黃斑水腫和部分NPDR患者，激光治療能夠降低失明的危險 (A)。(3)視網(wǎng)膜病不是阿司匹林預防性保護心臟措施的禁忌證，阿司匹林不會增加視網(wǎng)膜出血風險 (A)。

26 神經(jīng)病變篩查和治療

(1)所有患者應該在診斷時及診斷后至少每年使用簡單的臨床檢測手段篩查遠端對稱性多發(fā)性神經(jīng)病變 (DPN)(B)。(2)除非臨床特征不典型，一般不需進行電生理學檢查(E)。(3)2型糖尿病診斷時和1型糖尿病診斷5年后，應該篩查心血管自主神經(jīng)病變的癥狀和體征。很少需要到特殊檢查指導治療和評估預后 (E)。(4)建議應用藥物減輕DPN和自主神經(jīng)病變的特定癥狀，以改善患者生活質(zhì)量 (E)。

27 糖尿病足診治

(1)對所有糖尿病患者每年進行全面的足部檢查，以確定足潰瘍和截肢的危險因素。足部檢查應該包括視診、足動脈搏動、保護性感覺丟失 (LOPS)的檢查 (10 g單尼龍絲+以下任何一個:128－Hz音叉檢查振動覺、針刺感、踝反射、振動覺閾值)(B)。(2)對所有糖尿病患者都應給予糖尿病足自我保護的教育 (B)。(3)對于足潰瘍及高危足患者，尤其有足潰瘍和截肢病史者，應該進行多學科會診 (B)。(4)吸煙、有LOPS、畸形或既往有下肢并發(fā)癥者，應該轉診給糖尿病足的診療專家進行預防性診療和終生監(jiān)護 (C)。(5)初期篩查外周動脈病 (PAD)時，應該包括跛行的病史，評估足背動脈搏動。許多外周動脈病患者并無癥狀，故應該估算踝臂指數(shù) (ABI)(C)。(6)明確的跛行或踝肱指數(shù)異常者，應該進行進一步的血管評估，以慎重確定對運動、藥物和手術治療的選擇 (C)。

28 兒童和青少年血糖控制

對于患1型糖尿病的兒童和青少年患者，當設定血糖目標時，考慮患者年齡因素 (E)。

29 篩查和處理兒童和青少年1型糖尿病慢性并發(fā)癥

29.1 腎病 (1)一旦兒童達到10歲，且糖尿病病程5年，應該每年篩查微量蛋白尿，取隨機時間點的尿樣，計算清蛋白與肌苷的比值 (ACR)(E)。(2)追加測定2次非同日尿樣本，如ACR均升高，應該應用ACEI治療。逐漸加量，盡可能使尿清蛋白排泄率達到正常 (E)。

29.2 高血壓 (1)正常高值血壓 (是指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第90百分位數(shù))的治療應包括飲食干預、運動、控制體質(zhì)量和增加體力活動。如果生活方式干預3～6個月血壓仍不達標，應該考慮藥物治療 (E)。(2)高血壓 (是指收縮壓或舒張壓持續(xù)高于同年齡、性別、身高組的第95百分位數(shù)或持續(xù)＞130/80 mm Hg)一旦確診，應該立即開始藥物治療 (E)。(3)ACEI是治療高血壓的首選藥物，但由于其潛在的致畸副作用，應進行適當?shù)纳匙稍?E)。(4)控制目標值使血壓持續(xù)＜130/80 mm Hg，或低于同年齡、性別、身高組的第90個百分位數(shù) (E)。

29.3 血脂異常

29.3.1 篩查 (1)所有＞2歲的兒童在診斷糖尿病后，如果符合以下條件之一，應該在血糖得到控制后立即檢查空腹血脂譜:①高膽固醇血癥家族史 (總膽固醇＞6.2 mmol/L);②家族成員在55歲前出現(xiàn)心血管事件;③家族史不明。如果不必擔心家族史，應在青春期 (10歲)后開始進行首次血脂篩查。所有患糖尿病的兒童在青春期或青春期后都應在確診時進行空腹血脂篩查測定 (血糖控制好以后)(E)。(2)如果血脂不正常，均應該每年監(jiān)測血脂。如LDL－C值在可接受的危險水平以內(nèi) (＜2.6 mmol/L)，應該每5年復查1次血脂譜(E)。

29.3.2 治療 (1)啟動治療應該包括優(yōu)化血糖控制和根據(jù)美國心臟 (病)協(xié)會 (AHA)飲食步驟Ⅱ實施醫(yī)學營養(yǎng)治療，目標是降低飲食中飽和脂肪含量 (E)。(2)對≥10歲的兒童患者，如在醫(yī)學營養(yǎng)治療和生活方式改變后，LDL－C＞4.1 mmol/L，或LDL－C ＞3.4 mmol/L且伴一個以上的CVD危險因素，應該加用他汀類藥物 (E)。(3)治療目標是LDL－C＜2.6 mmol/L(E)。

29.4 視網(wǎng)膜病變 (1)兒童≥10歲且患糖尿病3～5年，應該進行首次眼科檢查 (E)。(2)首次檢查后，一般建議每年進行常規(guī)隨訪。按照眼科醫(yī)師的建議，可以減少檢查次數(shù)(E)。

29.5 乳糜瀉 (1)1型糖尿病患兒血清IgA水平正常者，在診斷糖尿病之后應該盡早檢查組織型谷氨酰胺轉移酶類或抗肌內(nèi)膜抗體以篩查乳糜瀉 (E)。(2)如出現(xiàn)生長發(fā)育停滯、體質(zhì)量不增或下降、腹瀉、腸胃脹氣、腹痛或吸收不良癥狀或兒童頻發(fā)不能解釋的低血糖或血糖控制不良時，應該復查(E)。(3)抗體陽性的兒童應該轉診給胃腸病學專家進行內(nèi)鏡檢查和活組織病理檢查并進行評估 (E)。(4)病理檢查確診乳糜瀉的患者應該咨詢擅長糖尿病和乳糜瀉的營養(yǎng)師，安排無麩質(zhì)飲食 (E)。

29.6 甲狀腺功能減退癥 (1)1型糖尿病患兒在確診后即應篩查甲狀腺過氧化物酶抗體和甲狀腺球蛋白抗體 (E)。(2)代謝控制正常后應檢測促甲狀腺激素 (TSH)水平。如果TSH水平正常則每1～2年復查一次。如果患者有甲狀腺功能異常的癥狀、甲狀腺增大或生長發(fā)育速度異常，隨時復查。

30 孕前糖尿病治療

(1)準備妊娠的患者應盡可能將HbA1c控制到接近正常(＜7%)(B)。(2)從青春期開始，所有育齡婦女應將孕前咨詢納入常規(guī)糖尿病門診隨訪內(nèi)容 (C)。(3)計劃妊娠的糖尿病患者，應進行糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變及CVD的評估，如果有治療指征應該予以治療 (E)。(4)妊娠前應評估患者所用藥物，因為治療糖尿病及其并發(fā)癥的常用藥物對于孕婦來說可能是禁忌或不推薦使用的，包括他汀類、ACEI、ARB和大多數(shù)非胰島素降糖藥 (E)。(5)由于許多婦女可能是意外妊娠，應告知所有育齡婦女要考慮妊娠禁忌的藥物潛在的風險和受益 (E)。

31 老年人糖尿病治療

(1)對于活動自如、無認知障礙、預期能夠長期生存的老年糖尿病患者，應該選擇年紀較輕的成人糖尿病治療目標(E)。(2)老年糖尿病患者血糖控制目標不需如上述那么嚴格，但是所有老年患者都應避免出現(xiàn)高血糖臨床癥狀或急性高血糖并發(fā)癥 (E)。(3)老年患者的其他心血管風險因素應該根據(jù)患者實際情況及處理后的利弊考慮治療。對于所有患者都應該及時積極治療高血壓。調(diào)節(jié)血脂和阿司匹林治療在預期壽命長于一級和二級預防試驗的患者中，或許有益 (E)。(4)老年患者進行糖尿病并發(fā)癥篩查應該注意個體化原則，特別應該注意那些引起功能障礙的并發(fā)癥 (E)。

32 住院糖尿病患者的治療

(1)所有住院的糖尿病患者都應建立明確的病歷檔案(E)。(2)糖尿病住院患者應進行血糖監(jiān)測，并將監(jiān)測結果告知所有治療團隊成員 (E)。(3)住院患者血糖控制目標:①危重患者:血糖持續(xù)＞10 mmol/L的患者，應該給予胰島素治療。一旦開始胰島素治療，建議大多數(shù)危重患者將血糖控制在7.8～10.0 mmol/L(A)。②更嚴格的目標，如 6.1～7.8 mmol/L對某些患者可能是合適的，只要在無顯著低血糖的前提下能達到這一目標。③重癥患者需要靜脈注射胰島素，這是安全有效的，可降低血糖使其控制在目標范圍，不會增加嚴重低血糖的風險 (E)。④非危重患者:血糖控制目標尚無明確證據(jù)。如果用胰島素治療，餐前血糖目標應＜7.8 mmol/L，隨機血糖＜10.0 mmol/L，可安全達標。以前嚴格控制血糖穩(wěn)定的患者可制定更嚴格的血糖控制目標。有嚴重伴發(fā)病的患者，應放寬血糖目標 (E)。(4)按時皮下注射胰島素，包括基礎胰島素、餐前胰島素、校正胰島素，是非危重患者達到和維持血糖控制的首選方法 (C)。建議除預設基礎和餐前劑量外，用校正劑量或“追加”胰島素來糾正餐前高血糖 (E)。(5)對于接受有發(fā)生高血糖風險治療措施的任何未診斷糖尿病的患者，包括接受大劑量糖皮質(zhì)激素治療、腸道營養(yǎng)治療或奧曲肽及其他免疫抑制劑等藥物治療的患者，應進行血糖監(jiān)測 (B)。如果出現(xiàn)持續(xù)性高血糖，需進行治療。該類患者的血糖控制目標與糖尿病患者相同 (E)。每個醫(yī)院或醫(yī)療機構應制定低血糖治療流程。應對每位患者制定低血糖治療計劃。醫(yī)院內(nèi)低血糖發(fā)作應做記錄并進行跟蹤 (E)。(6)所有糖尿病患者如果入院前2～3個月未檢測HbA1c，住院期間應進行HbA1c檢查(E)。(7)住院期間血糖升高但是未確診糖尿病的患者，出院時應制定合適的隨訪檢測和治療計劃 (E)。