王海川，隨承鋒，桑原田

與四肢其他部位骨折相比，脛骨遠(yuǎn)端骨折的損傷機(jī)制和治療方法均有其特殊性和挑戰(zhàn)性，充分認(rèn)識(shí)其解剖和損傷特點(diǎn)，選擇合適的治療方法，是提高療效、減少并發(fā)癥的關(guān)鍵。我科2001年1月—2010年2月采用手術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折患者83例，分別采用切開復(fù)位內(nèi)固定(ORIF)、經(jīng)皮微創(chuàng)插入鋼板內(nèi)固定(MIPPO)及有限切開內(nèi)固定輔助外固定架外固定3種手術(shù)方法治療，本研究對(duì)比分析了3種方法的臨床效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 83例患者根據(jù)骨折類型和軟組織損傷程度，分別選擇3種不同的手術(shù)方法治療。ORIF組:36例，男21例，女15例，年齡19～69歲，平均36.3歲，交通傷22例，摔傷10例，重物砸傷4例;外固定組:29例，男19例，女10例，年齡21～66歲，平均34.7歲，交通傷14例，摔傷7例，重物砸傷8例;MIPPO組:18例，男11例，女7例，年齡20～62歲，平均31.4歲，交通傷10例，摔傷6例，重物砸傷2例。骨折按AO分型［1］，軟組織損傷程度按 Grotzen分度［2］，分開放、閉合傷，3組患者的分型間具有均衡性 (見表1)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前制動(dòng)或牽引、積極消腫、應(yīng)用抗生素，術(shù)中應(yīng)用氣囊止血帶。

1.2.1 ORIF組 患者均為軟組織條件允許，骨折粉碎、關(guān)節(jié)面損傷不嚴(yán)重者;手術(shù)時(shí)機(jī):傷后8 h～20 d，平均5.4 d;取小腿前外側(cè)縱向切口，盡少剝離骨膜，直視下解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面及骨折，將預(yù)彎好的鋼板植入固定;對(duì)粉碎性骨折難以復(fù)位者，不過(guò)多處理骨折處，維持力線滿意，避免成角或旋轉(zhuǎn)畸形，在非粉碎處打入螺釘固定，透視確認(rèn)復(fù)位滿意固定即可。

1.2.2 MIPPO組 患者均為軟組織條件允許，高能量粉碎性骨折，關(guān)節(jié)面損傷不嚴(yán)重者;手術(shù)時(shí)機(jī):傷后10 h～18 d，平均6.4 d;選擇適宜長(zhǎng)度鋼板在體外做對(duì)照、預(yù)彎，于脛骨內(nèi)側(cè)內(nèi)踝近端切口，沿脛骨內(nèi)面逆行插入脛骨內(nèi)側(cè)板，透視下牽引、手法復(fù)位，或臨時(shí)借助外固定架調(diào)整位置滿意后，皮膚小切口擰入螺釘固定。1.2.3 外固定組 為軟組織損傷重、骨折粉碎較重、關(guān)節(jié)面損傷較重的高能量損傷者;手術(shù)時(shí)機(jī):傷后4 h～23 d，平均(4.2±3.1)d;應(yīng)用跨關(guān)節(jié)外固定架，將外固定針于脛骨近段、跟骨結(jié)節(jié)、跖骨頸處固定，連接外固定桿，透視下牽引手法復(fù)位、固定、器械微調(diào)，交替應(yīng)用，至骨折復(fù)位滿意;復(fù)位困難的骨折或關(guān)節(jié)面損傷者，予有限切開直視下復(fù)位，以螺釘、克氏針固定，達(dá)到滿意。對(duì)A型骨折如遠(yuǎn)折端可容納外固定針，則采用不跨關(guān)節(jié)外固定。凡合并腓骨骨折者，均予復(fù)位后行腓骨固定，如缺損者予充分植骨，有切口者常規(guī)放置引流。

1.3 術(shù)后康復(fù) 外固定組非跨關(guān)節(jié)固定者術(shù)后早期活動(dòng)踝關(guān)節(jié)，跨關(guān)節(jié)固定者術(shù)后3～4周松開外固定架，練習(xí)踝關(guān)節(jié)功能，A型骨折8周后部分負(fù)重，B、C型骨折10～12周后部分負(fù)重，如損傷嚴(yán)重延遲負(fù)重，至X線示骨愈合，局部無(wú)壓痛，帶架完全負(fù)重行走無(wú)疼痛，可拆除外固定。ORIF組和MIPPO組，術(shù)后2～3 d拔出引流后即可踝關(guān)節(jié)功能練習(xí)，6～8周可部分負(fù)重，B、C型骨折延遲負(fù)重，至局部無(wú)壓痛，X線示骨折愈合完全負(fù)重，術(shù)后1.5年后取出內(nèi)固定物。

1.4 療效評(píng)定 根據(jù)美國(guó)骨科協(xié)會(huì)足踝外科分會(huì) (American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)及相關(guān)文獻(xiàn)［3－4］，對(duì)踝關(guān)節(jié)進(jìn)行評(píng)定:90 ～100分為優(yōu)，75～89分為良，50～74分為可，＜50分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用)表示，3組計(jì)量資料采用F檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料及優(yōu)良率采用χ2檢驗(yàn)。

表1 3組患者骨折類型及軟組織損傷程度分布Table 1 Comparison of fracture and soft tissue injuries distribution in the three group patients

表2 3組患者術(shù)后主要資料比較 Table 2 Comparison of statistics data's for major results after operation in the three groups

表2 3組患者術(shù)后主要資料比較 Table 2 Comparison of statistics data's for major results after operation in the three groups

注:與ORIF組、外固定組比較，△p＜0.05;*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為F值

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中、術(shù)后出血量(ml)骨愈合時(shí)間(周)恢復(fù)工作時(shí)間(周)并發(fā)癥(例)感染 不愈合延遲愈合畸形愈合優(yōu)良率(%)135.6±36.0 19.9±3.5 27.4±4.5 1 1 2 0 86.7外固定組 29 82.8±20.8 125.0±32.7 20.5±3.8 27.0±4.3 2 0 2 2 79.9 MIPPO組 18 122.8±28.2△ 139.2±33.7 18.8±2.9 27.8±4.1 0 0 3 3 85.8 ORIF組 36 77.1±15.7檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值100.75 1.17 1.32 0.16 2.79 0.00 0.31 0.27 0.85 0.25 0.29* 7.33*P值

2 結(jié)果

3組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間8個(gè)月～4年，平均17個(gè)月。3組患者術(shù)中術(shù)后出血量、骨折愈合時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生情況和優(yōu)良率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05)，手術(shù)時(shí)間MIPPO組與其他兩組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (p＜0.05，見表2)。ORIF組中1例切口皮膚感染，換藥后愈合;1例骨折不愈合行骨開槽植骨融合后愈合;2例骨折延遲愈合。MIPPO組有外旋畸形、向后成角畸形、向前成角畸形各1例，均延遲愈合，另1例延遲愈合無(wú)畸形。外固定組1例跟骨針道感染換藥未好轉(zhuǎn)，更換石膏固定，1例脛骨針道感染，更換位置，均愈合無(wú)骨感染;2例外旋畸形并延遲愈合。

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端骨折是由旋轉(zhuǎn)剪切力和軸向壓縮力所致，或兼而有之，多為高能量損傷，可致關(guān)節(jié)面壓縮錯(cuò)位和干骺端粉碎、塌陷、嵌插、軸向?qū)ξ徊涣迹讚p傷至局部軟組織，此處軟組織較薄，易并發(fā)嚴(yán)重軟組織損傷，這是此處骨折的特點(diǎn)。脛骨血供2/3髓內(nèi)血管供應(yīng)，1/3來(lái)自軟組織，脛骨遠(yuǎn)段發(fā)生骨折時(shí)髓內(nèi)血管破壞，若合并軟組織損傷將直接影響骨折愈合及關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。故治療上首先要保護(hù)和恢復(fù)軟組織［2］，所以手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇很重要，本研究選擇急診手術(shù)患者的條件是:(1)應(yīng)用外固定架的開放傷者、或只需閉合復(fù)位即可獲滿意復(fù)位者;(2)應(yīng)用內(nèi)固定治療開放傷GrotzenⅠ度、閉合傷Grotzen 0～Ⅰ度者。其余先予牽引，積極消腫，盡快恢復(fù)軟組織，在閉合傷1周左右、開放傷創(chuàng)口愈合，嚴(yán)重者愈合后2～3周，軟組織恢復(fù)后延期Ⅰ期手術(shù)，延遲手術(shù)時(shí)間可有效保護(hù)軟組織，可避免軟組織并發(fā)癥及二次手術(shù);其次要解剖復(fù)位關(guān)節(jié)面骨折和恢復(fù)軸向力線;恢復(fù)關(guān)節(jié)功能。

ORIF應(yīng)用廣泛，技術(shù)成熟。缺點(diǎn)是切口大，影響美觀，軟組織再損傷大，骨折血供破壞大，術(shù)后易黏連，影響關(guān)節(jié)功能和骨愈合;但經(jīng)直視下復(fù)位，骨折及關(guān)節(jié)面可望滿意復(fù)位，內(nèi)固定堅(jiān)強(qiáng)，利于骨折愈合，關(guān)節(jié)可通過(guò)早期練習(xí)獲得良好功能。我們體會(huì)選擇軟組織條件允許、骨折粉碎不嚴(yán)重的低能量損傷者，術(shù)中注意解剖復(fù)位，可增加骨接觸，更利于骨愈合，對(duì)于骨粉碎嚴(yán)重者，也不必強(qiáng)求解剖復(fù)位，相對(duì)復(fù)位滿意后，減少剝離骨膜破壞血供，骨缺損要充分植骨，鋼板預(yù)彎一定要貼合骨，堅(jiān)強(qiáng)固定，可取得很好療效。

外固定對(duì)軟組織破壞小，避免其再損傷，軟組織并發(fā)癥低;對(duì)骨折血供再破壞小，利于骨生長(zhǎng);缺點(diǎn)是閉合復(fù)位不能對(duì)骨精確復(fù)位，而有限切開和韌帶牽引難以達(dá)到關(guān)節(jié)面骨折的解剖復(fù)位，也難達(dá)固定穩(wěn)定，對(duì)遠(yuǎn)期療效有影響，單臂外固定架有時(shí)固定強(qiáng)度不夠，易發(fā)生畸形或延期愈合，跨關(guān)節(jié)固定對(duì)關(guān)節(jié)功能有影響，患者應(yīng)用時(shí)不適，針道易感染，護(hù)理麻煩［3］。實(shí)踐中注意以下問(wèn)題會(huì)避免不足:伴腓骨骨折者，對(duì)比健側(cè)X線恢復(fù)長(zhǎng)度，先復(fù)位固定腓骨，利于脛骨復(fù)位;有骨折復(fù)位困難和關(guān)節(jié)骨折者，根據(jù)軟組織情況或延期有限切開，利于骨折、關(guān)節(jié)面復(fù)位滿意;缺損處充分植骨，螺釘、克氏針或短鋼板輔助固定，增加固定強(qiáng)度和穩(wěn)定性;嚴(yán)重骨折可應(yīng)用環(huán)形外固定架，術(shù)后及時(shí)隨診，調(diào)整外固定架，負(fù)重要延遲，根據(jù)影像表現(xiàn)決定負(fù)重時(shí)間，可明顯降低畸形的發(fā)生;對(duì)針道反應(yīng)重、滲出多，局部換藥及全身應(yīng)用抗生素不能控制者，應(yīng)及時(shí)取出針改石膏，可避免骨髓炎及繼發(fā)畸形;對(duì)超關(guān)節(jié)固定者注意3～4周后就應(yīng)松開外固定，或改不過(guò)關(guān)節(jié)固定，早練習(xí)避免關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生，只要充分重視關(guān)節(jié)功能，就會(huì)有好結(jié)果，本組無(wú)一例關(guān)節(jié)僵硬。不可否認(rèn)外固定適用證廣，手術(shù)早，是真正意義的微創(chuàng)治療，尤其對(duì)嚴(yán)重脛骨遠(yuǎn)端骨折是最安全有效的方法。

MIPPO以其間接復(fù)位，不追求骨折解剖復(fù)位，恢復(fù)軸向力線，經(jīng)皮植入鋼板實(shí)現(xiàn)穩(wěn)定固定，減少切開對(duì)骨血供影響及軟組織損傷，降低并發(fā)癥，增加骨愈合率，取得良好的療效［4］。但實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)很多問(wèn)題:(1)對(duì)軟組織條件要求也較高;(2)間接復(fù)位較困難，需要術(shù)者手法復(fù)位技術(shù)熟練，有應(yīng)用體會(huì)，需外固定架輔助;(3)患者接受透視時(shí)間長(zhǎng)，次數(shù)多，手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng);(4)體外復(fù)位后插入鋼板固定，鋼板與骨較難貼合，或固定不穩(wěn)，造成失位畸形，固定后骨裂隙大，骨接觸面少延遲愈合，本組有3例畸形并延遲愈合;(5)對(duì)涉及關(guān)節(jié)面的骨折難以復(fù)位滿意，且固定不穩(wěn)定，本組有2例關(guān)節(jié)面損傷患者療效欠佳，之后不再治療此類損傷;(6)部分患者不理解骨折不能解剖復(fù)位，易引起糾紛。近年來(lái)有報(bào)道其局限性［5］，與其他兩組比較療效相近［6－7］，應(yīng)用時(shí)要嚴(yán)格適應(yīng)證，選擇患者術(shù)前軟組織條件要恢復(fù)，可閉合復(fù)位，不涉及關(guān)節(jié)損傷者，遠(yuǎn)端骨可容納足夠固定螺釘?shù)暮?jiǎn)單或復(fù)雜的高能量損傷的干骺端骨折，對(duì)長(zhǎng)段骨折或伴脛骨骨折者，微創(chuàng)及固定穩(wěn)定的優(yōu)勢(shì)顯著，且無(wú)外固定架給患者帶來(lái)的不適，對(duì)高能量損傷的干骺端骨折是很好的治療方法。

ORIF是開放手術(shù)，損傷大，但對(duì)合好，固定穩(wěn)固;MIPPO、外固定均是閉合復(fù)位，難以解剖復(fù)位，損傷小，微創(chuàng);MIPPO是內(nèi)固定，術(shù)后護(hù)理、康復(fù)方便，三者治療各有特點(diǎn)。我們術(shù)前根據(jù)骨折類型及軟組織損傷性質(zhì)和分度選擇手術(shù)方法，盡量避免急診手術(shù)，而待軟組織恢復(fù)，延期手術(shù)，治療后對(duì)術(shù)中術(shù)后出血量、骨折愈合時(shí)間、恢復(fù)工作時(shí)間比較，并無(wú)明顯差異，但MIPPO組手術(shù)時(shí)間短于其他兩組，考慮有手術(shù)熟練的問(wèn)題;三者的術(shù)后并發(fā)癥，均有一共同特點(diǎn)，即都有骨延遲愈合現(xiàn)象，ORIF組是手術(shù)創(chuàng)傷大所致，其他兩組是原始創(chuàng)傷較重，骨折對(duì)位不良導(dǎo)致，感染存在于外固定的針道感染及ORIF軟組織損傷大;三者治療后踝關(guān)節(jié)功能均恢復(fù)良好。

所以治療脛骨遠(yuǎn)端骨折，根據(jù)軟組織條件和骨折類型，選擇恰當(dāng)手術(shù)時(shí)機(jī)和手術(shù)方法，術(shù)后根據(jù)各種手術(shù)的不同特點(diǎn)，進(jìn)行相應(yīng)的、有計(jì)劃的康復(fù)，均可有效避免并發(fā)癥，獲得滿意療效。

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