鄭穎

隨著人口老齡化及人群危險因素水平的上升，高血壓、糖尿病已成為影響社區(qū)人群健康的主要公共衛(wèi)生問題。龐大的患者群使國家醫(yī)療資源以及心血管病防治面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。高血壓和糖尿病均是心腦血管事件的獨立危險因素［1］，二者合并心腦血管事件危險性明顯增加。為探索老年高血壓合并糖尿病患者的社區(qū)管理方式，本研究于2006年6月—2007年6月對廣外社區(qū)站90例60歲以上的老年高血壓合并糖尿病患者采取規(guī)范管理，現(xiàn)將管理效果分析如下。

1 對象與方法

1.1 對象 根據(jù)2007年轄區(qū)社區(qū)衛(wèi)生診斷，該社區(qū)共有老年高血壓合并糖尿病患者2 074人，采取整群抽樣方法隨機選取在社區(qū)衛(wèi)生站首次就診的老年高血壓合并糖尿病患者90例，其中男48例，女42例，平均年齡 (72.72±12.33)歲，所有患者高血壓合并糖尿病的病程≥5年，無心、腦、腎等并發(fā)癥。高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)符合1999年10月WHO的高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn):收縮壓 (SBP)≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和 (或)舒張壓 (DBP)≥90 mm Hg。糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)1999年WHO推薦糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 由社區(qū)衛(wèi)生站團隊醫(yī)生對90例確診的高血壓合并糖尿病患者實行健康管理，將90例患者隨機分為實驗組和對照組，每組45例。實驗組男23例，女22例，平均血壓值 SBP(145.8±9.5)mm Hg，DBP(87.8± 9.7)mm Hg，平均年齡(71.3±11.3)歲;對照組男25例，女20例，平均血壓值SBP(145.75±9.7)mm Hg，DBP(86.4±7.6)mm Hg，平均年齡 (72.5±13.4)歲。兩組年齡、性別、血壓水平間具有均衡性。首先對實驗組建立隨訪卡，根據(jù)危險因素將高血壓合并糖尿病患者列入高危范疇，按每月隨訪一次規(guī)范管理，進(jìn)行藥物和非藥物干預(yù);對照組實施一般管理不施加干預(yù)。

規(guī)律隨訪:每月讓患者復(fù)查血壓、血糖，評價靶器官的功能，監(jiān)測并發(fā)癥。并在慢病管理卡上記錄血壓、血糖值，及近期癥狀體征、臨床情況和治療效果，半年監(jiān)測一次血脂、血糖、糖化血紅蛋白、心電圖及尿微量蛋白和腎功能，根據(jù)臨床情況選做眼底、超聲檢查。

每半年對患者的情況進(jìn)行評估，并提出針對性的指導(dǎo)和改進(jìn)措施;與患者保持電話聯(lián)系，接受患者的咨詢，提醒和監(jiān)督患者。

1.2.2 藥物治療 每月對患者的用藥進(jìn)行指導(dǎo)，監(jiān)督患者規(guī)律服藥。根據(jù)患者的體質(zhì)、病情、合并癥等指導(dǎo)其正確使用降壓降糖藥物，強調(diào)藥物的適應(yīng)證、合理搭配及個體化用藥。

1.2.3 飲食運動干預(yù) 控制每日總熱量的攝入，根據(jù)體質(zhì)量計算出每日所需熱量，告知患者嚴(yán)格控制攝入量，監(jiān)測體質(zhì)量，尋找適合自己的運動方式，中等強度〔運動時最大心率控制在 (170－年齡)次/min〕，3～5次/周，每次不少于40 min，運動量循序漸進(jìn)。

1.3 健康教育

1.3.1 健康教育和行為干預(yù) (1)每次隨訪時，醫(yī)生對患者進(jìn)行健康教育，指導(dǎo)食鹽的計算、服藥的方法和時間、食物的搭配和運動的選擇。(2)每月舉辦一次高血壓、糖尿病相關(guān)知識專題講座 (包括診斷標(biāo)準(zhǔn)、并發(fā)癥以及引起高血壓、糖尿病的各種相關(guān)因素)，使患者對其并發(fā)癥的危害性有足夠的認(rèn)識。(3)發(fā)放健康教育宣傳資料，科普書籍，健康處方以及組織家屬觀看專題錄像。(4)向患者開展熱線電話咨詢、解答問題。

1.3.2 評估指標(biāo) 飲酒:每日至少飲酒1次，飲酒量以酒精含量計算;干預(yù)成功為不飲酒或飲葡萄酒每天不超過50～100 ml、白酒每天不超過30 ml、啤酒每天不超過300 ml。

食鹽過多:食鹽攝入量以發(fā)放的2 g的鹽勺為統(tǒng)一參考，≥10 g/d為高鹽;干預(yù)成功為食鹽量≤6 g/d。

不規(guī)則服藥:未按照醫(yī)囑時間、劑量服藥或自行加減藥物;干預(yù)成功為按醫(yī)囑服藥。

缺乏運動:體育鍛煉≤3次/周，或每月少于12次為缺乏運動;干預(yù)成功為體育鍛煉≥3次/周，每次不少于30 min。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，對干預(yù)前后血壓、血糖的變化采用配對資料t檢驗，對干預(yù)前后行為變化構(gòu)成比用配對χ2檢驗;以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 干預(yù)后血壓的變化 干預(yù)后兩組高血壓患者的SBP和DBP均較干預(yù)前明顯下降，且干預(yù)后兩組SBP和DBP水平間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.05，見表1)。

2.2 干預(yù)后血糖的變化 干預(yù)后兩組空腹血糖 (FPG)和餐后2 h血糖 (2 hPG)水平均較干預(yù)前明顯下降，且干預(yù)后兩組FPG和2 hPG水平間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.05，見表1)。

2.3 規(guī)范管理前后患者的行為變化 通過對患者進(jìn)行健康教育和行為干預(yù)，實驗組人群中過量食鹽、飲酒、不規(guī)則服藥及缺乏體力活動的比例明顯下降，定期隨訪人數(shù)明顯增加，與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (p＜0.05，見表2)。

表1 兩組患者干預(yù)前后血壓、FPG及2 hPG水平比較 Table 1 Comparison of blood pressure，F(xiàn)PG，and 2 hPG level between two groups

表1 兩組患者干預(yù)前后血壓、FPG及2 hPG水平比較 Table 1 Comparison of blood pressure，F(xiàn)PG，and 2 hPG level between two groups

注:SBP=收縮壓，DBP=舒張壓，F(xiàn)PG=空腹血糖，2 hPG=餐后2 h血糖;與干預(yù)前比較，*p＜0.05;與實驗組比較，△P＞0.05;與實驗組比較，▲p＜0.05;

組別 例數(shù)干預(yù)前SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)FPG(mmol/L)2 hPG(mmol/L)干預(yù)后SBP(mm Hg)DBP(mm Hg)FPG(mmol/L)2 hPG(mmol/L)實驗組 45 145.8±9.5 87.8±9.7 8.3±3.6 10.2±5.7 133.4±8.9 77.3±9.4 6.9±2.0 9.2±3.9對照組 45 145.7±9.7△ 86.4±7.6△ 8.9±3.1△ 12.8±6.6△ 140.5±7.1＊▲ 85.7±5.8＊▲ 8.8±3.1＊▲ 11.1±5.2＊▲

表2 兩組患者干預(yù)前后行為變化比較 (例)Table 2 Comparison of changes in behavior between two groups before and after the comprehensive intervention

3 討論

高血壓、糖尿病為慢性非傳染性疾病中的常見病、多發(fā)病，其發(fā)病率正隨著人民生活水平的提高、人口老齡化、生活方式的改變而迅速增加。糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌代謝疾病，據(jù)統(tǒng)計，2007年全球成年人糖尿病的患病人數(shù)已達(dá)2.46億［2］，我國現(xiàn)有糖尿病患者超過4 000萬人。社區(qū)老年高血壓患病率更高，北京地區(qū)60歲以上者高血壓患病率達(dá)44.4%［3］。全國高血壓患者超過1.6億人，高血壓、糖尿病正趨向低齡化，龐大的患病人群使國家醫(yī)療資源以及心血管病防治面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)，給社會和經(jīng)濟帶來沉重的負(fù)擔(dān)，是威脅人類健康的世界性公共衛(wèi)生問題［4］。

高血壓是糖尿病常見的并發(fā)癥，是威脅老年糖尿病患者大血管病變的重要原因，更是心腦血管病最重要的危險因素，高血壓可加重糖尿病并發(fā)癥的發(fā)展［3］，高血壓合并糖尿病使微血管病變及心腦血管病死亡的風(fēng)險升高，兩者相互作用，導(dǎo)致惡性循環(huán)。糖尿病合并高血壓的治療目的不僅是為了控制血糖、血壓，更重要的是防止并發(fā)癥，保護靶器官，減少復(fù)合終點事件發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，對目標(biāo)人群進(jìn)行社區(qū)綜合管理后，患者血壓、血糖控制情況明顯改善。干預(yù)后SBP和DBP水平明顯下降。本組資料中，通過主動干預(yù)，實驗組患者的定期隨訪、體育鍛煉、規(guī)律服藥者的比例明顯高于對照組，F(xiàn)PG和2 hPG水平較對照組明顯降低，這是因為通過實施社區(qū)干預(yù)，患者增強了自我約束能力，主動克服不良的飲食習(xí)慣，另外社區(qū)醫(yī)生可以隨時發(fā)現(xiàn)問題，及時給予恰當(dāng)處理和幫助，指導(dǎo)家屬協(xié)助建立規(guī)律的健康生活秩序，減少發(fā)病危險因素。因此在社區(qū)實行血壓、血糖監(jiān)測，輔以有效的干預(yù)措施，非常有利于慢性病管理，做到醫(yī)療資源優(yōu)勢互補［5－6］。

流行病學(xué)資料表明，隨著人們物質(zhì)生活水平的提高和膳食結(jié)構(gòu)的變化，高血壓、糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯的上升趨勢，因其高患病率、高致殘率、高致死率已經(jīng)列入社區(qū)防控管理的重要內(nèi)容，根據(jù)2007年社區(qū)診斷，廣外地區(qū)高血壓合并糖尿病患者數(shù)達(dá)2 074例，這種高發(fā)患者群的慢性非傳染性疾病僅靠醫(yī)院門診和住院治療不能長期有效地控制血壓、血糖，也不能有效地預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生，而社區(qū)綜合防治是控制高血壓、糖尿病最可行的方法。

目前控制慢性病以藥物和非藥物為主。堅持藥物治療是防治高血壓、糖尿病的主要手段之一。社區(qū)患者不規(guī)則用藥主要是由于經(jīng)常忘記服藥;服藥后血壓血糖正常，認(rèn)為沒有再服的必要;擔(dān)心或不能耐受藥物的不良反應(yīng)。而這些原因與患者缺乏高血壓、糖尿病知識有關(guān)。通過1年的社區(qū)規(guī)范管理，定期監(jiān)測血壓、血糖和醫(yī)務(wù)人員家庭訪視，在掌握患者用藥的同時，針對性地指導(dǎo)其用藥，使患者懂得不規(guī)則服藥的危害性，提高了治療的依從性。

糖尿病合并高血壓會加重胰島素抵抗，導(dǎo)致血中葡萄糖含量升高，積極控制血糖對糖尿病性微血管并發(fā)癥作用肯定，但大血管病變有許多除血糖以外的其他因素參與，如血壓、血脂等，降低糖尿病患者的血壓，可降低腦卒中發(fā)病率的35%～40%，心肌梗死發(fā)病率的20% ～25%［7］。預(yù)防與控制慢性病是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要工作內(nèi)容，開展健康教育活動改變居民不良的生活方式是非藥物治療非常重要的環(huán)節(jié)，包括減少食鹽攝入量、戒煙、限酒、控制體質(zhì)量、增加體力活動、減少膳食中脂肪的攝入和保持心理平衡等，良好的心理、精神狀態(tài)和充足的睡眠對糖尿病患者非常重要［8－9］。如果患者在血糖、血壓檢測前處于壓力大或激動狀態(tài)，指數(shù)會增高;而如果心態(tài)平和，睡眠良好，指數(shù)會下降［10］。因此，應(yīng)加強對高血壓、糖尿病患者的心理指導(dǎo)，減少精神壓力，防止應(yīng)激狀態(tài)，保證睡眠，尤其是晚上11點到次日凌晨3點之間的深度睡眠，提高睡眠質(zhì)量。

本研究結(jié)果表明，對患者的生活方式進(jìn)行干預(yù)后，低鹽飲食、運動鍛煉人數(shù)顯著增多，飲酒人數(shù)明顯減少。說明對患者進(jìn)行健康教育，有利于增強患者的自我保健意識，促進(jìn)其自覺改變生活行為方式，從而改善對疾病的非藥物治療的依從性和有效性。

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8 白玉，王弘錦，王子臣，等.以健康教育為主導(dǎo)的治療模式對糖尿病治療的作用［J］.河北醫(yī)藥，2009，31(15):1944.

9 趙濱，穆攀.系統(tǒng)化健康教育模式對糖尿病患者遵醫(yī)行為影響［J］.河北醫(yī)藥，2009，31(17):2350.

10 趙振凱，楊冬妮，劉培良，等.2型糖尿病合并高血壓對心腦血管疾病的影響 ［J］.中國誤診學(xué)雜志，2007，2(7):719－720.