鄭儒君,李俊英

隨著世界政治、經(jīng)濟、文化和科學技術(shù)的飛速發(fā)展,國際間交流、合作、投資、貿(mào)易、移民等日新月異,中國改革開放、西部大開發(fā)戰(zhàn)略不斷深入實施[1],因此國內(nèi)與國際間文化的直接、間接交流與合作突飛猛進,同時文化沖突與矛盾等現(xiàn)象也屢見不鮮。護理人員需要掌握跨文化護理理論,針對不同國籍病人的社會文化背景,了解病人的生活方式、信仰道德、價值觀和價值取向,向病人提供多層次、高質(zhì)量、全方位有效的護理。本文就文化的定義、跨文化理論的發(fā)展以及Leininger跨文化護理理論的“日出模式”在臨床腫瘤護理中成功地應用做詳細的綜述,以期更好地指導臨床護理實踐工作。

1 文化的定義

在中國古籍中“文”是指文字,文彩和禮樂制度等,“化”指教化的意思。西方“文化”一詞源于拉丁文“culturu”作為“colore”的派生詞,它的原意是指對土地的耕作[2]。人類學之父——Edward Tylor,給文化下了一個經(jīng)典定義:“文化,就其在民族學中的意義而言,它包含全部的知識、信仰、藝術(shù)、道德、法律、習俗以及作為社會成員個人所掌握和接受的任何其他的能力及習慣復合的整體[3]?！笔澜缈缥幕o理理論的創(chuàng)立者——M adeleine M.Leininger,把文化定義為:“從特定群體中人學習的、分享和世代延續(xù)的價值觀、信仰、標準和生活方式,并按特定的方式指導特定群體的思想、決策和行為[4,5]?！庇纱丝磥砦幕侨祟惿鐣v史實踐過程中所創(chuàng)造的物質(zhì)財富和精神財富的總和,它是隨經(jīng)濟基礎的發(fā)展而不斷變化所形成的意識形態(tài)、規(guī)章制度、組織機構(gòu)和一整套生活方式[6]。

2 跨文化理論的發(fā)展

在醫(yī)學領域,隨著醫(yī)學模式從生物醫(yī)學模式向生理-心理-社會醫(yī)學模式轉(zhuǎn)變,護理模式從“以疾病為中心”向“以健康為中心”的模式轉(zhuǎn)變,同時由于服務對象的文化背景不盡相同,護理人員必須根據(jù)服務對象不同的文化需求,提供高質(zhì)量、多層次、全方位的護理服務,這既是醫(yī)學模式發(fā)展的需要,也是維護與促進全世界各族人民健康的使命所在[7]。

由于多方面的原因,跨文化護理理論自創(chuàng)立以來,相當長一段時間未能在護理界推廣使用。直至20世紀80年代末,社會的發(fā)展、經(jīng)濟全球化、文化多樣性對醫(yī)療衛(wèi)生護理事業(yè)產(chǎn)生了直接或潛在的影響,跨文化護理理論才逐漸受到護理界重視并在護理教育、科研和臨床護理實踐中推廣應用[8]。1995年在我國珠海召開首屆“多元文化護理透視”國際研討會,并正式將“跨文化護理”理論引入我國[9]。在所有跨文化護理理論之中以Leininger跨文化護理理論的使用最為普遍;Giger and Davidhizar的跨文化評估模式引導護理人員在相互交流、有效的空間距離、社會組織、時間的適應、環(huán)境控制、生物學上的多變性等方面進行評估[10];Purnell把文化能力按從低級到高級的順序劃分為:未意識到-無能力、有意識-無能力、有意識-有能力、無意識-有能力4個階段[11];Campinha-Bacote在健康照顧中的文化能力模式包涵:文化意識的自我審查、文化知識的系統(tǒng)構(gòu)建、文化技能的合理施行、文化互動的相互作用、最關鍵的是追求文化渴望的強烈動機與志向。Campinha-Bacote認為文化照顧能力的獲得就像“火山噴發(fā)”那樣,是自發(fā)的,而不應是一種強迫的行為[12]。這些模式都承載著護理理論家新穎的思想,也豐富了跨文化理論的內(nèi)涵和體系。

3 Leininger跨文化護理理論的“日出模式”

Leininger用“日出模式”來直觀闡述和支撐其理論框架,并指導護理人員提供系統(tǒng)、周全和細致的護理照顧[16]。Leininger希望“日出模式”不僅僅是一種理論描述,而是像它的形狀——“日出”那樣的太陽光進入研究者的心靈[5]?！叭粘瞿Ｊ健惫卜?層見圖 1。

圖1 Leininger“日出模式”圖

第1層為世界觀、文化與社會結(jié)構(gòu)尺度層,指導護理人員評估和收集關于服務對象所處社會環(huán)境和文化背景的各方面信息,包括哲學和宗教、親屬與社會關系、文化價值觀和生活方式、政治與法律、經(jīng)濟、教育、技術(shù)因素等。第2層為服務對象層,提供了健康系統(tǒng)內(nèi)的護理服務對象,包括個體、家庭、群體和社會機構(gòu)等方面的信息,以及與文化有關的照顧和健康相關的內(nèi)容。第3層為健康系統(tǒng)層,詳細闡述了民間健康系統(tǒng)、專業(yè)健康系統(tǒng)和護理照顧系統(tǒng),包括每一系統(tǒng)獨特的照顧特征,這有利于識別文化護理照顧的共同性與差異性。第4層是護理照顧決策與行動層,包括文化照顧保存/維持、文化照顧適應/協(xié)商、文化照顧重建/重塑。

“日出模式”中的第1、2、3層與護理程序中的評估與診斷階段相似。第4層是護理程序的計劃與實施階段?！叭粘瞿Ｊ健彪m未闡述護理程序中的評價部分,但Leininger特別強調(diào)系統(tǒng)研究護理照顧決策與行動,以施行更有益于服務對象的行為模式,從而促進舒適和健康。Leininger和她的團隊制訂了“Leininger人種學護理研究方法質(zhì)性資料分析步驟表”“Leininger由陌生人促成信任朋友的指導表”等量表及應用方法[13],這些研究實質(zhì)上就相當于效果評價。

4 跨文化護理理論的臨床應用

4.1 病例介紹 詹先生,男,51歲,因右上腹肝區(qū)痛入院,入院診斷為肝癌晚期 ?，F(xiàn)入院第3天查體可見:病人意識清,精神差,消瘦,面色黃疸,右側(cè)肋弓下肝區(qū)腫大,質(zhì)地堅硬,持續(xù)性脹痛,并伴右側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)腫大。體溫36.5℃,脈搏86/min、呼吸 21/min、血壓 128/76 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、疼痛評分為5分。病人放棄肝動脈化療栓塞治療,正接受姑息治療,日常生活能夠自理。

社會心理資料:詹先生是美國白種人,信仰基督教,妻子是中國漢族人,不信教。兩人在美國某知名大學上學時相識,23年前結(jié)婚,與妻子在中國生活已10年,能用漢語進行日常交流,育有一女,現(xiàn)在美國上大學。母親67歲死于肝癌,父親獨居美國。詹先生與其弟共同在中國創(chuàng)辦一家網(wǎng)絡公司,近一年來公司業(yè)務繁忙與私人醫(yī)生約定的每年一次全身體檢的日期遲遲推后。性格開朗,愛好廣泛。平時身體健康,不抽煙,飲食清淡,喜歡吃中國的水餃,相信中醫(yī)能夠治療某些疾病。希望用自己的遺產(chǎn)建立一個癌癥基金會,喚醒人們對癌癥的正確認識,并資助科學家研究治療癌癥的新方法。

4.2 護理評估 按“日出模式”第1、2、3層次內(nèi)容逐一評估。

4.2.1 第 1層次評估:世界觀、文化與社會結(jié)構(gòu)、語言、環(huán)境背景 世界觀:美國白種人,信奉宗教,宗教:信仰基督教;教育:大學學歷;語言:母語為英語,日常生活可用漢語進行交流;親屬關系:母親67歲死于肝癌,父親獨居美國,妻子身體健康,女兒在美國上大學,與其弟合伙開公司;技術(shù):某網(wǎng)絡公司創(chuàng)始人;政治和法律:作為公司法人代表,經(jīng)營管理符合中國相關法律法規(guī);經(jīng)濟:經(jīng)濟實力豐厚;人生觀、價值觀:性格開朗,愛好廣泛,生活習慣良好,相信中醫(yī)療法,希望建立一個癌癥基金會。

4.2.2 第2層次評估:服務對象 服務對象:主要是個人,其次是他的家庭;健康狀況:肝癌晚期,伴淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,意識清,精神差,消瘦,疼痛評分為5分,正接受姑息治療;對照顧方式與表達方面的期望:由于世界觀的差異性,服務對象放棄肝動脈化療栓塞治療,而接受姑息治療,并認為中醫(yī)的針灸可能有助于減輕疼痛。

4.2.3 第3層次評估:健康系統(tǒng) 民間照顧系統(tǒng):詹先生是基督教徒,認為做禱告可以減輕痛苦;專業(yè)照顧系統(tǒng):由專業(yè)機構(gòu)的醫(yī)生和其私人醫(yī)生組成;護理:在目前服務對象的姑息治療過程中,護理專業(yè)人員的關愛和照顧,對余下生命周期的生活質(zhì)量的提高至關重要。

4.3 護理診斷 根據(jù)詹先生所處文化在照顧信念、價值觀等方面與肝癌晚期一般病人的比較主要共同點為:照顧旨在幫助服務對象提高生活質(zhì)量,降低疼痛評分,保持舒適狀態(tài),促進自我實現(xiàn)的需要;選擇照顧方法時要以減輕焦慮、提高日常生活能力為核心。不同點:由于宗教信仰、風俗習慣、社會地位等世界觀和文化背景的差異,服務對象在治療方式的選擇上不盡相同;服務對象是一位基督教徒,他認為死亡是生命的另一種形式,死亡對他來說可能并不恐懼,他真正焦慮的也許是他的愿望還未實現(xiàn)。根據(jù)文化照顧相同點、不同點方面尚未滿足詹先生文化照顧期望方面來確立護理診斷。目前服務對象存在的主要護理問題,疼痛:與腫瘤增大使肝包膜張力增加、發(fā)生肝外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及心理焦慮有關;焦慮:與忍受較重的痛苦、對自我實現(xiàn)的擔憂有關;營養(yǎng)失調(diào),低于機體需要量:與肝功能不良、代謝性消耗及營養(yǎng)攝入不足等因素有關;疾病健康知識缺乏:與不了解肝癌的治療及預后有關。

4.4 護理計劃與實施

4.4.1 文化照顧保存/維持 遵醫(yī)囑按世界衛(wèi)生組織推薦的癌痛三級鎮(zhèn)痛階梯療法、按時間、口服給藥、聯(lián)合輔助用藥、個體化治療原則,使服務對象疼痛評分降為1分,感覺舒適[14,15];信任中醫(yī),可轉(zhuǎn)至中醫(yī)康復治療;護患溝通是一個雙向、互動的信息傳遞和反饋過程,溝通的任一環(huán)節(jié)出現(xiàn)障礙,都會妨礙護患關系的建立[16,17]。因服務對象在中國生活了10年,懂漢語,用漢語進行溝通時,要注意東西方語義理解差異;交流時對基督教徒忌說“星期五”和“13”;歐美人特別注重個人隱私的保護,所以進入病房前、使用親密距離時要征得服務對象的同意[18]。

4.4.2 文化照顧適應/協(xié)商 聯(lián)系基督教協(xié)會,請牧師定期到病房為詹先生做祈禱;在病房布置耶穌畫像,或與基督教教義相關的設施[19]。醫(yī)護人員應該對服務對象進行有關肝癌的治療及預后的健康教育,應用臨床循證方法證明肝動脈化療栓塞治療可緩解病情,適當提高服務對象的生活質(zhì)量[20],但他不想忍受化療的痛苦,醫(yī)護人員應充分尊重服務對象的知情同意、自主選擇治療方案的權(quán)利,使其愉快地接受治療和護理[10]。詹先生肝功能有損傷、營養(yǎng)不良,所以膳食管理上應嚴格遵醫(yī)囑飲食,膳食營養(yǎng)師提前1 h～2 h到各病房提取飲食醫(yī)囑,并結(jié)合服務對象口味要求提供合理搭配的平衡膳食。家屬及朋友探視之前應電話預約,征詢主管護士的同意方能探視,這就保證了日常醫(yī)療護理的順利進行,也可避免醫(yī)院內(nèi)交叉感染。在服務對象起床后進行常規(guī)血液標本的采集,讓其保持充足的睡眠,充分體現(xiàn)護理服務的人性化[21]。

4.4.3 文化照顧重建/重塑 服務對象信仰基督教,他可能并不懼怕死亡,但對他的家庭來說卻是一個噩耗,所以護理人員要和他及其家庭成員討論疾病和死亡的話題,幫助他們尋找社會支持系統(tǒng)滿足其自我實現(xiàn)的需要。詹先生關心在姑息治療采用口服嗎啡緩釋片時是否會成癮,醫(yī)護人員應明確告知他和他的家人,當嗎啡在整體關懷的前提下有計劃地應用,是不會成癮的,但是要對癥處理嗎啡的主要不良反應(初期:惡心、嗜睡、步態(tài)不穩(wěn)等;持續(xù)使用:便秘、口干、肌痙攣等)[14,15]。疾病的進展可能會加重家屬的焦慮和抑郁,護理人員對家屬有必要提供心靈上的關懷,讓家屬適當表達出內(nèi)心的情感。聯(lián)系相關的政府機構(gòu)和高校科研單位商討設立癌癥基金會事宜,還可建議利用詹先生的網(wǎng)絡公司建立一個集科研、健康教育、醫(yī)療于一體的腫瘤網(wǎng)站,促進服務對象的理想實現(xiàn)。

4.5 護理評價 全面、客觀地評估了詹先生的世界觀、價值觀、社會結(jié)構(gòu)、環(huán)境背景因素,并作出相應的護理診斷,所提供的護理照顧符合服務對象的文化背景。在政府和社會各界的幫助和支持下,癌癥基金會終于如愿以償?shù)爻闪?。疼痛評分降為1分,離無痛的生活還有一定差距?？傊?詹先生的文化照顧期望得到了很好地滿足。

5 理論評價

Leininger的跨文化護理理論在護理學界是發(fā)展最為廣泛、研究最為透徹的理論。該理論在本質(zhì)上具有內(nèi)在的邏輯性,理論的各概念之間是相輔相成的有機整體,從而體現(xiàn)了該理論的完整性和科學性[5]。Leininger的跨文化護理理論來源于護理實踐,并且在護理教育、護理研究、臨床護理中得到了檢驗和發(fā)展[22],同時也促進了護理事業(yè)的進步。但跨文化護理理論也存在一些局限性,如Leininger和其他理論家都沒有論述在特殊情況下,是否需要優(yōu)先考慮某些文化背景差異性的因素,以及究竟應該優(yōu)先考慮哪些因素。Leininger和她的團隊始終不渝地在完善這一理論,近年來將維護世界人權(quán)作為其宗旨之一[23]。她們也希望看到更多真誠的、有價值的學術(shù)評論[24],以期更好的指導護理實踐工作。

綜上所述,Leininger提倡人們運用比較文化研究和質(zhì)性研究的方法[25],更深刻、更全面地去理解一個民族的、地域的文化特點和價值及其在世界文化總體格局中的一般規(guī)律。Leininger倡導人權(quán)平等,親無貴賤、愛無等差、布施博愛的人道主義情懷。跨文化護理是社會多元文化發(fā)展的必然,面向社會、面向世界理解不同社會文化背景病人的服務需求,提供多層次、高質(zhì)量、全方位的護理服務是護理人員的責任。

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