羅藝，嚴(yán)康寧，鄭毅全，陳金龍

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000）

PFNA與GAMMA治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折對比分析

羅藝，嚴(yán)康寧，鄭毅全，陳金龍

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬漳州市醫(yī)院，福建 漳州 363000）

目的 探討PFNA（proximal femoral nail anti-rotation）及Gamma在老年不穩(wěn)定粗隆間骨折治療中的應(yīng)用及療效比較。方法我院分別采用PFNA及Gamma釘治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折患者40例，其中PFNA組20例，Gamma釘組20例，對兩組療效進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果兩組間手術(shù)時間及術(shù)中出血量比較差異有顯著性（P＜0.05）。PFNA組平均手術(shù)時間（47.2±7.8）min，平均術(shù)中出血量（122.4±30.0）ml，均比GAMMA組明顯減少（P＜0.05），臨床骨折愈合時間和術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分等指標(biāo)各組間比較差異無顯著性（P＞0.05）；術(shù)后關(guān)節(jié)Sanders功能評分：PFNA組優(yōu)良率為85.0%，而Gamma釘組優(yōu)良率為85.0%，兩組差異無顯著性（P＞0.05）。結(jié)論P(yáng)FNA能減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，手術(shù)出血?。籔FNA和Gamma釘治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折均能獲得相對滿意的遠(yuǎn)期臨床結(jié)果。

股骨粗隆間骨折/治療；髓內(nèi)固定；PFNA/治療應(yīng)用；Gamma釘/治療應(yīng)用

股骨粗隆間骨折是指發(fā)生于髖關(guān)節(jié)囊線以外至小轉(zhuǎn)子下方區(qū)域內(nèi)的骨折，好發(fā)于老年人，約占全身骨折的1.4%。股骨粗隆間骨折是老年人較常見的骨折，現(xiàn)多主張行手術(shù)治療［1］。為使老年骨質(zhì)疏松的患者經(jīng)早期的功能鍛煉及早下地，提高患者的生活質(zhì)量，手術(shù)內(nèi)固定越來越廣泛的予以應(yīng)用。微創(chuàng)手術(shù)、術(shù)后早期的活動對老年患者相當(dāng)重要。對于不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折，不同的內(nèi)固定方法其治療效果還存在分歧。對本院治療不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的不同治療方法進(jìn)行比較，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組40例不穩(wěn)定粗隆間骨折患者40例，男性25例，女性15例，年齡75～99歲，平均82.3歲。均為單側(cè)，左側(cè)18例，右側(cè)22例。致傷原因：摔傷35例，交通傷5例，均為閉合性骨折。分為PFNA及Gamma釘兩組，按Evans分型：PFNA組20例：Ⅲ型11例，Ⅳ型4例，Ⅴ型5例；Gamma釘組20例：Ⅲ型12例，Ⅳ型4例，Ⅴ型4例。合并有其它系統(tǒng)疾病者31例，其中心血管系統(tǒng)疾病21例，主要為高血壓、冠心病、陳舊性心肌梗死等。糖尿病8例，慢性阻塞性肺疾病5例，腦血管疾病史6例，腎功能減退5例，低蛋白血癥3例，低鉀血癥4例。同時有2種以上合并癥者15例，有3種及3種以上合并癥者5例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后先行脛骨結(jié)節(jié)或皮膚牽引，同時完善各項相關(guān)檢查，有合并癥者請相關(guān)科室會診并進(jìn)行治療，排除手術(shù)禁忌證。

1.3 手術(shù)方法 PFNA組：麻醉采用全麻或椎管內(nèi)麻醉，術(shù)中可以很好地進(jìn)行生命體征的監(jiān)護(hù)。麻醉成功后，患者仰臥于骨科牽引床上，進(jìn)行牽引復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視正側(cè)位。位置滿意后，在大轉(zhuǎn)子上方縱行切口，做一個4～5 cm的外側(cè)切口，肥胖患者則適當(dāng)擴(kuò)大切口，觸到大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)或稍偏外側(cè)作為進(jìn)針點(diǎn)，插入導(dǎo)針。沿導(dǎo)針充分?jǐn)U髓，輕輕旋入PFNA主釘或用錘子輕輕敲擊，切忌暴力。根據(jù)經(jīng)過主釘打入股骨頭內(nèi)的螺旋刀片位置調(diào)整主釘?shù)牟迦肷疃龋菪镀瑧?yīng)位于股骨頸的中下半部分。主釘位置滿意后，連接側(cè)方瞄準(zhǔn)器，經(jīng)過瞄準(zhǔn)器插入保護(hù)套筒，然后經(jīng)套筒插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，直至關(guān)節(jié)面5 mm，測深，擴(kuò)外側(cè)皮質(zhì)，將選好長度的螺旋刀片置于解鎖狀態(tài)后直接打入標(biāo)記好的深度，鎖定螺旋刀片。然后打入遠(yuǎn)端鎖定螺釘，根據(jù)患者情況選擇靜態(tài)或動態(tài)鎖定。拆除瞄準(zhǔn)器和插入手柄后擰入尾帽，再次透視證實(shí)位置滿意，固定牢固后，沖洗切口并逐層關(guān)閉傷口，記錄手術(shù)時間和出血量。

Gamma釘組：麻醉采用全麻或椎管內(nèi)麻醉，術(shù)中可以很好地進(jìn)行生命體征的監(jiān)護(hù)。麻醉成功后，患者仰臥于骨科牽引床上，進(jìn)行牽引復(fù)位，C型臂X線機(jī)透視正側(cè)位。復(fù)位滿意后，取大轉(zhuǎn)子上方縱形切口，長約4～7 cm，顯露大轉(zhuǎn)子尖部，在其頂端前1/3偏內(nèi)側(cè)定點(diǎn)開口，擴(kuò)髓，選擇合適的Gamma釘用手輕微旋轉(zhuǎn)推入，C型臂X線機(jī)透視主釘位置滿意后，經(jīng)瞄準(zhǔn)導(dǎo)向器切開股外側(cè)皮膚3 cm至大轉(zhuǎn)子下，鉆入導(dǎo)針并確保導(dǎo)針位于股骨矩上，擰入長度合適的股骨頸拉力螺釘1枚，安放1枚遠(yuǎn)端鎖釘。再次透視證實(shí)位置滿意，固定牢固后，沖洗切口并逐層關(guān)閉傷口，記錄手術(shù)時間和出血量。

1.4 術(shù)后處理 常規(guī)應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物，應(yīng)用低分子肝素鈣預(yù)防術(shù)后下肢深靜脈血栓形成。切口引流量＜50 ml，可拔引流管。術(shù)后1 d行股四頭肌鍛煉，術(shù)后4 d起行髖、膝、踝三關(guān)節(jié)的被動活動，1周可在床上半坐位或坐起。所有患者均術(shù)后1周內(nèi)拍X線片復(fù)查，并每隔四周復(fù)查X線片，有骨折愈合跡象時開始部分負(fù)重，骨折愈合后完全負(fù)重。以X線片顯示骨折線完全消失、承受應(yīng)力無疼痛、患肢能負(fù)重為骨折愈合標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，采用單因素方差分析、Fisher確切概率法及H檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

記錄各組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、臨床骨折愈合時間（X線片見骨痂生長良好，骨折線模糊）、術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度（Sanders功能評分法［3］）。

2.1 PFNA組與GAMMA釘組平均手術(shù)時間、平均出血及平均骨折愈合時間比較 兩組對比平均手術(shù)時間、平均術(shù)中出血PFNA組明顯少于Gamma釘組，P＜0.05，有顯著性差異。骨折愈合時間，兩組無顯著性差異，P＞0.05。見表1。

表1 兩組平均手術(shù)時間、平均出血、平均骨折愈合時間比較

表1 兩組平均手術(shù)時間、平均出血、平均骨折愈合時間比較

P＜0.05，*P＞0.05。

組別例數(shù)能手術(shù)時間（min）術(shù)中出血（ml）骨折愈合時間（周）PFNA組2047.2±7.8122.4±30.016* Gamma釘組2073.4±7.8182.5±30.016*

表2 PFNA組與GAMMA釘組術(shù)后關(guān)節(jié)功能比較（n,%)

2.2 PFNA組與GAMMA釘組術(shù)后關(guān)節(jié)功能比較 術(shù)后3個月各組關(guān)節(jié)功能Sanders評分，PFNA組、Gamma釘組優(yōu)良率分別為85.0%、85.0%，P＞0.05，各組間無顯著性差。見表2。

3 討論

老年股骨粗隆間骨折患者的死亡率為15%～20%，主要是由骨折臥床后引起的并發(fā)癥或并存疾病惡化所導(dǎo)致［4］。因此，迅速控制并存疾病的惡化和有效預(yù)防臥床并發(fā)癥的發(fā)生是老年股骨粗隆間骨折治療成功的關(guān)鍵，術(shù)前時間越短，死亡率越低［5］。

動力髖螺釘（DHS）是治療穩(wěn)定性骨量較好的粗隆間骨折較好的選擇。然而隨著臨床的大量的使用，發(fā)現(xiàn)其存在一定缺點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷大，剝離面較大，手術(shù)時間長，老年患者不易耐受；骨折愈合后易出現(xiàn)肢體不等長；易發(fā)生股骨頭切割；骨折有較大的失敗率［6］。研究表明，髓內(nèi)固定系統(tǒng)比釘板系統(tǒng)并發(fā)癥少，與DHS比較髓內(nèi)固定系統(tǒng)不顯露骨折端，創(chuàng)傷小，血供破壞少，同時髓內(nèi)固定系統(tǒng)能夠獲得術(shù)中骨折固定更好的療效［7］。與DHS相比髓內(nèi)固定系統(tǒng)更適合不穩(wěn)定骨折類型。

PFNA和Gamma釘屬于髓內(nèi)固定裝置，除具有髓內(nèi)固定系統(tǒng)的一般特征外，也都有其自身的特性。Gamma釘自身抗旋轉(zhuǎn)能力不足，且遠(yuǎn)端鎖釘易發(fā)生應(yīng)力集中，可能出現(xiàn)股骨干骨折、髖內(nèi)翻等并發(fā)癥。

PFN是針對Gamma釘?shù)牟蛔愣倪M(jìn)的產(chǎn)物［8］，增加了防旋螺釘，大大加強(qiáng)了防旋能力；此外遠(yuǎn)端鎖孔與主釘遠(yuǎn)端距離較長，遠(yuǎn)端的特殊凹槽設(shè)計減少了股骨干應(yīng)力集中；主釘直徑減小不擴(kuò)髓，少破壞血運(yùn)且減少手術(shù)時間，這些優(yōu)勢使PFN得以廣泛應(yīng)用于臨床。但有研究發(fā)現(xiàn)PFN也存在一些不足［9］：1）在股骨頸內(nèi)正確地平行插入2枚螺釘有一定難度。2）鉆入頸內(nèi)的螺釘直徑大，骨質(zhì)破壞多。3）主釘與加壓螺釘間滑動受限制，部分載荷經(jīng)防旋釘傳遞。PFNA是繼PFN之后的新一代股骨近端髓內(nèi)固定系統(tǒng)［10］。PFNA的螺旋刀片直接錘入股骨頸內(nèi)，不丟失松質(zhì)骨，刀片與夯實(shí)的骨質(zhì)之間形成牢固的錨合力，更適合骨質(zhì)疏松患者；螺旋刀片和主釘有自動鎖定裝置，抗旋轉(zhuǎn)能力更強(qiáng)。本研究中PFNA組平均手術(shù)時間為47.2 min，平均術(shù)中出血量為122.4 ml，與Gamma釘組比較有顯著性差異（P＜0.05），這與PFNA主釘無需擴(kuò)髓，近端也只需錘入1枚螺旋刀片，操作更加簡便有關(guān)。本研究采用PFNA、Gamma釘治療40例老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折患者，手術(shù)時間、術(shù)中出血、臨床愈合時間、術(shù)后關(guān)節(jié)功能評分等指標(biāo)各組間比較。結(jié)果顯示PFNA能減小手術(shù)創(chuàng)傷，縮短手術(shù)時間，手術(shù)出血??；PFNA和Gamma釘治療老年不穩(wěn)定粗隆間骨折均能獲得相對滿意的遠(yuǎn)期臨床效果。

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1008-4118（2011）03-0005-03

10.3969/j.issn.1008-4118.2011.03.03

2011-09-12