馬勇 敖英芳 代嶺輝 邵振興 江東

北京大學(xué)第三醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究所（北京 100191）

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）斷裂是常見(jiàn)的運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷之一，其中雙膝ACL斷裂患者約占1.3%～4.0%［1-3］。當(dāng)雙膝均具備重建ACL手術(shù)指征時(shí)，醫(yī)生則面臨同期重建（一次麻醉，一次手術(shù)完成雙膝ACL重建）還是分期重建（先后兩次麻醉，左、右膝分次行ACL重建）的問(wèn)題。本研究觀察了雙膝ACL同期重建的安全性及臨床療效，為此類損傷的治療提供依據(jù)。

1 臨床資料

1.1 研究對(duì)象

本研究所從1995年1月至2008年6月共收治62名雙膝ACL斷裂患者，其中41名患者（82膝）納入本研究。排除患者：失隨訪11例；年齡大于50歲者1例；一側(cè)為雙束ACL重建1例；一側(cè)為部分束ACL重建1例；合并后交叉韌帶等其它膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷2例；雙膝ACL分期重建5例。同時(shí)，根據(jù)匹配原則，在同時(shí)期選取可隨訪的97例單膝ACL重建病例作對(duì)照組。匹配標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡、性別、術(shù)前病程、重建技術(shù)（移植物和固定方式）、隨訪時(shí)間。雙膝組與單膝組病例資料經(jīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見(jiàn)表1。

表1 雙膝組與單膝組患者資料比較

1.2 治療情況

本研究中的雙膝組和單膝組患者均經(jīng)術(shù)前查體、MRI等診斷為ACL完全斷裂，患膝有不穩(wěn)癥狀，具備重建手術(shù)指征。所有患者均接受關(guān)節(jié)鏡下ACL單束重建手術(shù)，移植物為自體腘繩肌腱或自體骨－髕腱－骨。手術(shù)切皮前上止血帶，術(shù)畢患肢棉花腿加壓包扎后松開(kāi)。

術(shù)后康復(fù)：伸直位膝關(guān)節(jié)支具保護(hù)固定；早期膝關(guān)節(jié)直抬腿肌力及漸進(jìn)關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)度練習(xí)；術(shù)后2個(gè)月內(nèi)關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)正常；3～6個(gè)月以靜蹲等肌力練習(xí)為主；4～6個(gè)月慢跑；6個(gè)月后逐漸恢復(fù)一般運(yùn)動(dòng)；10～12個(gè)月恢復(fù)體育訓(xùn)練。

1.3 研究?jī)?nèi)容

圍手術(shù)期觀察內(nèi)容：止血帶時(shí)間、合并其它手術(shù)例數(shù)（半月板縫合、切除及軟骨清理等，分開(kāi)統(tǒng)計(jì)，如，一側(cè)膝關(guān)節(jié)作外側(cè)半月板縫合、內(nèi)側(cè)半月板切除，計(jì)2例合并手術(shù)）及手術(shù)并發(fā)癥。隨訪內(nèi)容：膝關(guān)節(jié)IKDC功能評(píng)分、Lysholm評(píng)分、KT-2000膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性檢查（2002年以后）及術(shù)后并發(fā)癥。膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性改善程度 = 術(shù)前KT-2000絕對(duì)值 – 隨訪時(shí) KT-2000絕對(duì)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

兩組患者資料采用SPSS11.5統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)（chi-square），計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)（t-test）。P < 0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍手術(shù)期觀察

雙膝組患者止血帶使用時(shí)間平均為59.4分鐘/膝，單膝組為63.0分鐘/膝，兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表2）。

表2 雙膝組與單膝組手術(shù)及隨訪資料比較

雙膝組半月板縫合術(shù)18例，半月板切除或部分切除34例，軟骨清理6例，單純ACL重建26例；單膝組半月板縫合術(shù)22例，半月板切除或部分切除41例，軟骨清理4例，單純ACL重建32例。兩組合并其它手術(shù)例數(shù)經(jīng)統(tǒng)計(jì)無(wú)顯著差異（P= 0.837，chi-square）。術(shù)后兩組患者均未發(fā)生下肢靜脈血栓或下肢神經(jīng)損傷等。單膝組有1例患者于術(shù)后13天診斷ACL重建術(shù)后感染，接受二次關(guān)節(jié)鏡清理、灌洗術(shù)，術(shù)后患膝放置引流，使用靜脈抗生素治療恢復(fù)。

2.2 術(shù)后隨訪

兩組患者平均隨訪6.7年，術(shù)后恢復(fù)順利，均未發(fā)生膝關(guān)節(jié)纖維性粘連。雙膝組有1例膝關(guān)節(jié)ACL外傷再斷后行翻修重建，單膝組有2例ACL外傷后再斷裂接受翻修。表2顯示，雙膝組每側(cè)膝關(guān)節(jié)IKDC評(píng)分平均為86.7，單膝組為88.3，兩組比較無(wú)顯著差異（P = 0.064）；雙膝組Lysholm評(píng)分平均為92.4，單膝組為92.1，兩組比較無(wú)顯著差異（P = 0.666）。最后隨訪時(shí)，雙膝組共36名患者（72膝）接受KT-2000檢查，膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性改善程度均值為6.0 mm；單膝組有82膝行KT-2000檢查，膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性改善程度均值為5.8 mm；兩組比較無(wú)顯著差異。單膝組患膝與健膝KT-2000差值為1.8±1.3 mm（0 mm～6 mm）。雙膝組58.3%的患膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定性的改善程度大于5 mm，此比例在單膝組為54.9%，兩組無(wú)顯著差異。

3 討論

前交叉韌帶重建是運(yùn)動(dòng)創(chuàng)傷領(lǐng)域的常見(jiàn)手術(shù)，臨床療效肯定，術(shù)后患膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能可獲改善［4］。雙膝ACL斷裂的臨床研究報(bào)道較少，大部分患者是一側(cè)先損傷后另一側(cè)再傷，同時(shí)斷裂者罕見(jiàn)［1-3］。若雙側(cè)均有重建指征，是同期重建還是分期重建？選擇分期重建的首要顧慮在于：同期重建對(duì)患者創(chuàng)傷相對(duì)單膝重建大，手術(shù)操作時(shí)間長(zhǎng)。有文獻(xiàn)報(bào)道，同期行雙側(cè)膝關(guān)節(jié)置換等手術(shù)會(huì)增加血栓栓塞等風(fēng)險(xiǎn)［5，6］。ACL重建手術(shù)創(chuàng)傷較關(guān)節(jié)置換小，且雙側(cè)ACL同期重建會(huì)否增加此類風(fēng)險(xiǎn)尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究雙膝組使用止血帶時(shí)間平均59分鐘/膝，所有重建均在關(guān)節(jié)鏡下完成，創(chuàng)傷小。雙膝組患者在術(shù)后未發(fā)現(xiàn)感染、下肢深靜脈血栓和神經(jīng)損傷等各種手術(shù)并發(fā)癥，證實(shí)了同期重建的安全性。

有研究認(rèn)為，雙膝ACL同期重建患者術(shù)后功能恢復(fù)的時(shí)間與單膝患者相似［2，3］。Shelbourne等［3］的研究表明，同期重建患者術(shù)后4周就可重返辦公室，6周可恢復(fù)低水平的體育運(yùn)動(dòng)，半年左右可恢復(fù)體育運(yùn)動(dòng)；單膝患者的上述恢復(fù)時(shí)間分別為3周、6周和半年，統(tǒng)計(jì)結(jié)果無(wú)顯著差異。本研究在隨訪中發(fā)現(xiàn)，除半月板縫合患者，雙膝組術(shù)后1個(gè)月內(nèi)的康復(fù)進(jìn)程稍遇困難，主要體現(xiàn)在拄拐行走，雙下肢負(fù)重需交替休息。但手術(shù)1個(gè)月后棄拐時(shí)，日常生活基本不受影響，可正常上班，這與Shelbourne等的研究結(jié)果相似。

也有研究認(rèn)為，同期重建后康復(fù)時(shí)，重建的ACL缺少未手術(shù)膝關(guān)節(jié)的代償性保護(hù)，或會(huì)對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生影響［7］。ACL重建是否有效與膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能緊密相關(guān)。IKDC評(píng)分與Lysholm評(píng)分作為膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)功能評(píng)測(cè)量表在ACL術(shù)后臨床療效評(píng)價(jià)中廣泛應(yīng)用。本研究中，雙膝組與單膝組的兩項(xiàng)評(píng)分比較無(wú)顯著差異，表明患者膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能的改善程度并未因雙膝ACL同期重建而受到影響。ACL重建術(shù)后另一個(gè)重要評(píng)估指標(biāo)是膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。臨床一般以健側(cè)膝關(guān)節(jié)為對(duì)照，計(jì)算患側(cè)和健側(cè)KT-2000差值。但雙膝ACL重建患者無(wú)法選取對(duì)照側(cè)，既往研究受此限制，無(wú)法與單膝組進(jìn)行客觀比較［2，3］。本研究采用了縱向比較法，即用術(shù)前KT-2000最大值減隨訪時(shí)KT-2000最大值，其差值即ACL重建后患膝前向穩(wěn)定性的改善程度。本研究結(jié)果表明，雙膝組差值與單膝組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，證實(shí)了雙膝ACL同期重建可有效改善患膝關(guān)節(jié)的客觀穩(wěn)定性。

ACL斷裂后，膝關(guān)節(jié)的主要癥狀為不穩(wěn)，由此引起的半月板、關(guān)節(jié)軟骨等膝關(guān)節(jié)其它結(jié)構(gòu)繼發(fā)損傷已見(jiàn)諸多篇報(bào)道［8-10］。這種繼發(fā)損傷的程度及發(fā)生率與ACL斷裂的術(shù)前病程呈正相關(guān)［8，10］。分期重建延長(zhǎng)了另一側(cè)ACL斷裂的術(shù)前病程，有增加繼發(fā)損傷的危險(xiǎn)。作者此前的研究認(rèn)為，一側(cè)膝關(guān)節(jié)ACL損傷后會(huì)影響到對(duì)側(cè)膝關(guān)節(jié)［1］。因此，我們建議慎重選擇雙膝ACL分期手術(shù)。分期重建后，一側(cè)為ACL重建術(shù)后，另一側(cè)為ACL斷裂，手術(shù)膝關(guān)節(jié)同樣缺少一個(gè)健側(cè)膝關(guān)節(jié)的保護(hù)。此外，另一側(cè)膝關(guān)節(jié)因ACL未重建存在不穩(wěn)，可能會(huì)對(duì)重建側(cè)的康復(fù)產(chǎn)生影響。同期重建的優(yōu)勢(shì)不僅在于減少了患者二次麻醉和手術(shù)的痛苦，而且在康復(fù)過(guò)程中兩側(cè)膝關(guān)節(jié)可得到同等數(shù)量和程度的練習(xí)，雙側(cè)膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)度、肌力等較易達(dá)到平衡。部分單膝ACL重建患者在康復(fù)時(shí)存在過(guò)度保護(hù)的現(xiàn)象，患膝股四頭肌等因鍛煉不足而存在萎縮，重建韌帶得不到有效恢復(fù)，同期重建可避免此類情形發(fā)生。此外，同期重建只需一個(gè)康復(fù)周期，較之分期重建的兩個(gè)康復(fù)周期，很大程度節(jié)約了診治費(fèi)用，減少了對(duì)工作和生活的影響。對(duì)運(yùn)動(dòng)員來(lái)說(shuō)，同期重建的最大優(yōu)勢(shì)在于其可縮短停訓(xùn)時(shí)間，使運(yùn)動(dòng)員能較早恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能，在更短時(shí)間內(nèi)重返賽場(chǎng)。

需要注意的是，雙膝ACL斷裂的術(shù)前評(píng)估需分別進(jìn)行。ACL重建的手術(shù)指征為ACL斷裂后存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)或有繼發(fā)損傷。臨床上，雙膝ACL斷裂的患者若一側(cè)不穩(wěn)而另一側(cè)功能正常，則建議其只接受一側(cè)ACL重建。此外，一側(cè)膝關(guān)節(jié)若合并后交叉韌帶等多個(gè)韌帶重建或修復(fù)手術(shù)，須結(jié)合術(shù)者操作的熟練程度、患者接受手術(shù)的時(shí)間等綜合考慮同期重建還是分期重建。對(duì)于具備重建指征的、未合并其它穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷的雙膝ACL斷裂患者，作者推薦關(guān)節(jié)鏡下同期重建，以盡早恢復(fù)雙膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，保證運(yùn)動(dòng)功能。

［1］馬勇，敖英芳. 雙膝前交叉韌帶損傷特點(diǎn)及治療.中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2007，26（2）：168- 171.

［2］Larson CM，F(xiàn)ischer DA，Smith JP，et al. Bilateral anterior cruciate ligament reconstruction as a single procedure： evaluation of cost and early functionalResults. Am J Sports Med，2004，32（1）：197-200.

［3］Jari S，Shelbourne KD. Simultaneous bilateral anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med，2002，30（6）：891-5.

［4］Gr?ger A，Mang A，Burgkart R，et al. Individual and function-dependent therapeutic concept for the ruptured anterior cruciate ligament. Sportverletz Sportschaden，2010，24（2）：85-90.

［5］Ries MD. Bilateral total knee replacement is relatively safe but carries risks. Orthopedics，1998，21（4）：414-416.

［6］Vince KG. Bilateral total knee arthroplasty under one anesthesia： a safe protocol. Mayo Clin Proc，1997，72（9）：883-5.

［7］Jari S，Shelbourne KD. Staged bilateral anterior cruciate ligament reconstruction with use of contralateral patellar tendon autograft：a case report. Am J Sports Med，2002，30（3）：437-40.

［8］徐雁，敖英芳. 前交叉韌帶斷裂繼發(fā)軟骨損傷的臨床研究. 中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2002，21（1）：7-10.

［9］黃異飛，敖英芳. 膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂后股骨外髁髁間側(cè)壁關(guān)節(jié)軟骨的關(guān)節(jié)鏡下表現(xiàn). 中國(guó)運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)雜志，2005，24（2）：179-181.

［10］馬勇，敖英芳. 前交叉韌帶斷裂后股骨髁間窩變化的影像學(xué)研究 . 中華關(guān)節(jié)外科雜志（電子版），2009，3（2）：175-8.