王亞梅 陳玨 劉暢

患者女性,31歲,因腹痛,陰道不規(guī)則流血就診。患者停經(jīng)38 d,既往月經(jīng)規(guī)則,查尿人絨毛膜促性腺激素（human chorionic gonadotropin,HCG）(+),血HCG 910.10 mIU/mL,婦科檢查未見明顯包塊。初次經(jīng)陰道超聲檢查:宮腔內(nèi)見條形不均質(zhì)高回聲區(qū)前后徑9 mm,子宮直腸陷窩見游離無回聲區(qū)31 mm×40 mm×21 mm。超聲提示:宮腔內(nèi)目前未見妊娠,盆腔積液,隨訪。患者遂入院觀察。3日后復(fù)查:宮腔內(nèi)見條形不均質(zhì)高回聲區(qū)前后徑7 mm,子宮直腸陷窩無回聲區(qū)31 mm×36 mm×18 mm,超聲提示:宮腔內(nèi)目前未見妊娠,盆腔積液（較前未見明顯變化）。5日后復(fù)查:子宮直腸陷窩無回聲區(qū)32 mm×34 mm×11 mm,左側(cè)卵巢與子宮間見混合回聲區(qū)11 mm×10 mm×10 mm,邊界清,內(nèi)見無回聲區(qū)3 mm×3 mm×2 mm,周邊見環(huán)狀高回聲,并見點狀血流信號,動脈血流流速曲線顯示RI:0.72,PI:1.18。超聲提示:宮腔內(nèi)目前未見妊娠,左卵巢旁混合性包塊,考慮異位妊娠包塊可能,盆腔積液（較前未見明顯變化）。行腹腔鏡手術(shù)術(shù)中所見:雙側(cè)卵巢及左側(cè)輸卵管未見異常,右側(cè)輸卵管僵硬,走行扭曲,左側(cè)闊韌帶后葉可見血塊,內(nèi)見妊娠物,見絨毛,盆腔內(nèi)積血及血塊50 mL。手術(shù)后診斷:腹腔妊娠,右側(cè)輸卵管周圍炎。術(shù)后病理診斷:（左側(cè)闊韌帶）見絨毛組織,提示妊娠。

圖1 異位妊娠包塊超聲聲像圖包塊位于子宮和左卵巢之間

討論腹腔妊娠占異位妊娠的比例非常小,超聲檢查發(fā)現(xiàn)的腹腔妊娠多在妊娠中期,早期腹腔妊娠因體積較小超聲難以發(fā)現(xiàn),同時與輸卵管妊娠較難區(qū)別?；颊呓?jīng)過三次超聲檢查,但前兩次超聲檢查盆腔內(nèi)均未見異常回聲包塊; 血HCG 5 d內(nèi)從910.10 mIU/mL升至43929.10 mIU/mL,這點與輸卵管妊娠流產(chǎn)型不相符合。停經(jīng)43天時行第三次超聲檢查發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢下方混合回聲區(qū),位于卵巢與子宮間,體積小,相對獨立存在,周邊見環(huán)狀高回聲,血流信號豐富,呈環(huán)狀;與一般流產(chǎn)型輸卵管妊娠圖像不符合,類似宮內(nèi)妊娠的早期超聲表現(xiàn)圖像,故可懷疑早期腹腔妊娠可能,但仍難以與胚胎發(fā)育良好的輸卵管妊娠明確鑒別。由于此例腹腔妊娠體積小,臨床癥狀不明顯,盆腔積液未見明顯增多,容易漏診; 故操作者要注意手法技巧,反復(fù)耐心細(xì)致觀察其動態(tài)變化,注意類似圖像的鑒別,為臨床提供強(qiáng)有力的診斷依據(jù)。