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        彩色多普勒超聲對(duì)小腿靜脈血栓的診斷價(jià)值

        2011-05-12 03:37:40徐苗龔會(huì)凌
        腫瘤影像學(xué) 2011年2期
        關(guān)鍵詞:小腿肺栓塞彩色

        徐苗 龔會(huì)凌

        隨著彩色多普勒超聲(color Doppler flow imaging,CDFI)技術(shù)的發(fā)展,其已越來(lái)越多地用于臨床外周血管疾病診斷上。其中下肢靜脈血栓因其脫落后易并發(fā)肺動(dòng)脈栓塞,引起肺梗塞,導(dǎo)致患者死亡[1],故深為臨床醫(yī)生重視,現(xiàn)已列入相關(guān)住院病人常規(guī)檢查。而下肢深靜脈血栓形成的6個(gè)主要部位中的2個(gè)分別是小腿肌肉內(nèi)靜脈和脛后靜脈[1]。本文對(duì)彩超診斷小腿靜脈(包括深淺靜脈)血栓進(jìn)行回顧分析,探討其對(duì)小腿靜脈血栓的診斷價(jià)值。

        1 資料和方法

        1.1 研究對(duì)象

        2006年1月—2010年12月,在本院行下肢靜脈超聲檢查后發(fā)現(xiàn)小腿靜脈血栓的門、急診及住院病人共62例,其中男性42例,女性20例,年齡20~85歲,平均年齡60.71歲。

        1.2 儀器

        使用SIEMENS Acuson Sequoia 512、PHILIPS iU22和GE Voluson730彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率3.5~17 MHz。

        1.3 檢測(cè)方法

        患者取仰臥位,常規(guī)切面掃查下肢深靜脈(包括脛前、脛后靜脈及腓靜脈),然后患者取俯臥位,探頭置于小腿背側(cè),從腘窩起至跟腱作橫切和縱切掃查 ,并進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比,尤需在疼痛部位仔細(xì)尋找,觀察小腿肌肉內(nèi)靜脈及皮下軟組織內(nèi)小隱靜脈等血流充盈情況 。對(duì)彩色血流信號(hào)充盈欠佳者,在小腿上段或下段適度擠壓,以增強(qiáng)血流信號(hào)的顯示; 對(duì)過(guò)度腫脹和肥胖患者可改用凸陣探頭或適當(dāng)調(diào)節(jié)濾波器和彩色增益。

        小腿肌肉內(nèi)靜脈走行分布于肌間,包括腓腸肌和比目魚肌(圖1),脛后靜脈位于內(nèi)踝與跟腱水平連線的中點(diǎn),脛前靜脈位于脛骨粗隆外側(cè),腓靜脈位于小腿后外、腓骨內(nèi)側(cè),皆與小動(dòng)脈并行,可根據(jù)動(dòng)脈來(lái)確定小靜脈位置。小隱靜脈的特征是走行于皮下脂肪層內(nèi),止于腘靜脈(圖2)。

        小腿靜脈血栓的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]:⑴靜脈管徑增寬,血管內(nèi)無(wú)血流信號(hào)或血流充盈差; ⑵橫切時(shí),探頭加壓(需考慮急性血栓脫落的危險(xiǎn)性)后,管腔不能完全閉合; ⑶擠壓遠(yuǎn)端肢體,彩色多普勒超聲不能顯示管腔內(nèi)血流信號(hào)。

        2 結(jié)果

        62例患者中,單純表現(xiàn)為小腿靜脈血栓者32例,占51.6%; 合并腘靜脈以上大靜脈血栓者30例,占48.4%。小腿肌肉內(nèi)靜脈血栓19例(圖1),脛后靜脈血栓14例,脛前靜脈血栓13例,小隱靜脈血栓43例(圖2)。有腫脹或腫痛癥狀57例,無(wú)癥狀5例,有外科或婦產(chǎn)科手術(shù)史8例,急性肺栓塞4例,下肢靜脈曲張史13例。對(duì)其中48例隨訪跟蹤,45例藥物治療后復(fù)查多次,血栓均能逐漸吸收好轉(zhuǎn),未發(fā)生血栓延伸; 1例藥物治療無(wú)效后安裝濾器; 1例未治療,2周后復(fù)查血栓延伸; 另1例患者一般狀況差,放棄治療。

        圖1 小腿肌肉內(nèi)靜脈超聲聲像圖箭頭所指范圍為靜脈內(nèi)血栓:部分栓塞,v示非栓塞部分

        圖2 小隱靜脈超聲聲像圖靜脈扭曲擴(kuò)張,其內(nèi)血栓完全栓塞

        3 討論

        下肢靜脈易形成血栓的原因[1]:⑴血流緩慢,在瓣膜處易有渦流發(fā)生; ⑵管壁薄,壁外的刺激容易影響到內(nèi)膜; ⑶下肢靜脈,特別在深靜脈,管壁產(chǎn)生溶解纖維蛋白因子的功能低下。因此,下肢靜脈較易發(fā)生血栓。而下肢內(nèi)較易發(fā)生血栓的6個(gè)主要靜脈中小腿靜脈即占2個(gè)(小腿肌肉內(nèi)靜脈和脛后靜脈)。但發(fā)生在小腿靜脈的血栓由于患者自覺(jué)癥狀輕,臨床體征不明顯; 而且靜脈管腔細(xì)、流速慢、范圍較小,所引起的炎癥反應(yīng)也較輕; 大部分表現(xiàn)為小腿輕度腫脹,探頭加壓該部位有壓痛,檢查時(shí)易忽視[3]。

        肺栓塞是肢體靜脈血栓的嚴(yán)重并發(fā)癥,由小腿靜脈血栓引起肺栓塞的發(fā)生率是0%~33%[4]。本文病例中呼吸科住院患者9例,占14.5%(9/62),其中1例肺栓塞患者小腿靜脈血栓經(jīng)藥物治療2天后復(fù)查血栓延伸且癥狀無(wú)改善,隨即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院行濾器安裝; 另8例經(jīng)溶栓抗凝治療數(shù)周后復(fù)查血栓吸收好轉(zhuǎn),且均無(wú)延伸。

        在超聲檢查時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)[5]:⑴注意與健側(cè)對(duì)稱部位對(duì)比檢查。⑵注意壓痛部位,以小腿肌肉疼痛處為中心仔細(xì)查找。⑶對(duì)由于儀器調(diào)節(jié)不當(dāng)、圖象質(zhì)量差、探頭用力過(guò)大等因素引起的假陽(yáng)性和假陰性應(yīng)提高認(rèn)識(shí),從各方面減少該情況的發(fā)生。⑷對(duì)于活動(dòng)不受限制的患者,如果采用坐位或站位,也可使小腿靜脈血栓更易顯示。⑸由于小腿腫脹或過(guò)于肥胖,許多深靜脈及肌肉內(nèi)靜脈位置較深,血流顯示不清,需用低頻凸陣探頭,并適當(dāng)調(diào)整濾波和彩色增益,避免誤診。Labropoulos提出:如果不檢查肌肉內(nèi)靜脈,將忽略了40%的孤立性小腿靜脈血栓[6]。

        此外,小腿靜脈之間的交通支血管很豐富[1],當(dāng)血栓的近心端和遠(yuǎn)心端靜脈通過(guò)交通支血管形成的側(cè)支循環(huán)而獲得正常血流流速曲線時(shí),就極可能出現(xiàn)假陰性。這時(shí)就需要操作者耐心、細(xì)致的檢查以發(fā)現(xiàn)極細(xì)小、極隱匿的病灶。

        小腿靜脈血栓的診斷不僅需要操作者更多的耐心、細(xì)心,還需要更多的經(jīng)驗(yàn); 重視患者提供的病史,尤其在急性肺栓塞、外科和婦產(chǎn)科手術(shù)后、下肢靜脈曲張和無(wú)原因的小腿肌肉腫痛等,應(yīng)盡可能早期發(fā)現(xiàn),早期治療。據(jù)報(bào)道多普勒超聲診斷小腿靜脈血栓敏感度為95%,特異度為100%[1]。正確使用可既快又準(zhǔn)地診斷血栓病變,而且無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)單,對(duì)臨床治療和用藥及評(píng)價(jià)療效有很強(qiáng)的指導(dǎo)性作用。

        [1]唐杰,董寶瑋.腹部和外周血管彩色多普勒診斷學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1999:154-161.

        [2]孟華,姜玉新.孤立性小腿深靜脈血栓的超聲診斷[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2002,18(9) :919-921.

        [3]李金娥,趙金武.彩超在小腿肌肉內(nèi)靜脈血栓中的診斷及鑒別診斷價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2009,25(4):402-404.

        [4]Phbecker DM.Calf deep venous thrombosis:A wolf in sheep's clothing[J].Arch intern Med,1998,148:2123-2138.

        [5]劉月潔,楊力.彩色多普勒超聲診斷小腿后肌間靜脈血栓[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)影像技術(shù),2008,24(12):1933-1935.

        [6]Labropoulos N,WebbKM,Kang SS,et al.Patterns and distribution of isolated calf deep vein thrombosis[J].Vasc Surg,1999,30(5):787-793.

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