戎倩雯 王一凡 姚曄 王嵩

隨著社會老齡化的到來,腦血管意外的發(fā)病率逐漸上升,亦有年輕化趨勢。據報道,缺血性腦梗死占腦血管疾病的80%～85%[1],具有高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率及高復發(fā)率的特點。早期明確診斷是及時有效治療的關鍵[2]。如何早期診斷、早期治療腦梗死,成為人們普遍關心的問題。近年來,隨著磁共振技術的發(fā)展,彌散加權成像(diffusion weighted imaging,DWI)及磁共振血管成像(magnetic resonance angiography,MRA)技術在急性期腦梗死的診斷中顯示出極大的優(yōu)勢。DWI對超急性期腦缺血有高度靈敏度、特異度和準確性。MRA具有無創(chuàng)傷性及三維觀察的特點,能較好地反映顱內血管情況。所以DWI和MRA已成為對急性腦梗死進行影像學評價的重要方法。本研究旨在探討聯合應用DWI和MRA診斷急性腦梗死的臨床價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

搜集本院2009年2月—2010年6月間,經臨床及影像學確診為急性期腦梗死患者40例,年齡47～82歲,平均71.52歲,其中男26例(65%)、女14例(35%)。所有患者均進行頭顱常規(guī)MRI、DWI及MRA檢查。入組患者需符合以下入選標準:⑴發(fā)病24～72 h內; ⑵所有患者均行頭顱常規(guī)MRI、DWI和 MRA檢查,MRI序列中包括T1、T2、T2-TIRM DARK FLUID; ⑶DWI顯示單發(fā)或多發(fā)異常高信號,且能解釋相應的神經系統(tǒng)癥狀和體征; ⑷由放射科2位以上主治醫(yī)師閱片認為頭顱MRA顯示顱內大動脈明顯狹窄或閉塞,而常規(guī)MRI未明確顯示責任病灶。顱內大動脈包括雙側頸內動脈顱內段(ICA)、大腦中動脈(MCA)、大腦前動脈(ACA)、大腦后動脈(PCA)、椎動脈(VA)和基底動脈(BA)共ll條血管。排除標準:⑴顱內出血及有顱內出血史; ⑵患者不能配合完成MRI檢查。

1.2 儀器和方法

1.2.1 所有檢查均征得患者及家屬的知情同意、并簽字。

1.2.2 掃描方法采用SIMENS MAGNETOM Avanto 1.5T 磁共振掃描機,梯度場切換率為150 mT/mms,頭顱線圈,行軸位掃描。⑴快速自旋回波序列T1加權像(TlWI),TR/TE:195/4.76 ms。距陣:256×192,FOV:24 cm×l8 cm,回波鏈長度:19,層厚、層距分別為6 mm及1 mm; ⑵快速自旋回波序列T2加權像(T2WI),TR、TE:4000/89 ms,距陣:384×256,FOV:24 cm×18 cm,回波鏈長度:19,層厚、層距分別為6 mm及1 mm; ⑶T2-TIRM DARK FLUID加權像TR/TE:8400/78 ms,掃描層厚:6 mm,FOV:23 cm,掃描范圍下起自枕骨大孔,上至顱頂; ⑷DWI,軸位掃描TR/TE:3000/102 ms,最小距陣:130×128,FOV:24 cm×24 cm,層厚、層距分別為6 mm及1 mm,啟用兩個彌散梯度場(bl=0及b2=1000)彌散梯度同時取X、Y和Z 3個方向。DWI可在一個層面上同時獲得I幅b=0的重T2WI像和I幅b=1000的彌散加權像; ⑸ 回波鏈長度:l9,層厚、層距分別為6 mm及1 mm; ⑹MRA采用3D TOF法,將采集后3D TOF血管圖像傳送工作站,進行最大密度投影(maximam intensity projection,MIP),得到冠狀位、橫斷位、矢狀位多角度可旋轉的腦血管圖像。

1.2.3 病灶位置及分型患者DWI上病灶按照所在位置分為前循環(huán)和后循環(huán)2類。前循環(huán)包括頸內動脈、大腦前動脈、大腦中動脈; 后循環(huán)包括椎-基底動脈、大腦后動脈、小腦上動脈、小腦前下動脈、小腦后下動脈。將異常血管分為3類:(1)動脈閉塞:表現為動脈血流中斷和遠端不顯影; (2)動脈狹窄:表現為動脈腔節(jié)段性狹窄,其遠端分支減少或顯影差; (3)動脈硬化:表現為動脈管腔粗細不均,邊緣欠光整,呈“串珠樣改變”異常表現。

2 結果

2.1 常規(guī)MRI檢查結果

本組40例患者中,37例T1WI、T2WI上均顯示長T1長T2的異常信號; 3例僅T2WI顯示稍高信號小斑片,T1WI未見明顯異常。

2.2 DWI檢查結果

40例患者DWI圖像均顯示異常高信號,其中額葉2例,顳葉2例,基底節(jié)4例,半卵圓中心2例,枕葉3例,小腦3例,橋腦2例(表1)。22例為多發(fā)病灶,其中6例DWI上的病灶數量大于T2WI所示。40例患者中大面積病灶28例,伴陳舊病灶者18例。

2.3 MRA結果

本組40例患者MRA圖像均顯示異常血管,其中前循環(huán)25例,后循環(huán)8例,前、后循環(huán)均有7例。40例中血管狹窄或閉塞37例(90.25%); 3例(9.75%)動脈硬化均位于前循環(huán)。28例大面積病灶的MRA均顯示狹窄或閉塞的責任血管,陽性率為100%(28/28)。

2.4 DWI所示病灶與MRA上異常血管的關系

本組40例患者,DWI上所示病灶在前循環(huán)的25例:其中大腦前動脈狹窄2例、大腦中動脈狹窄8例、大腦中動脈及前動脈狹窄或閉塞10例、頸內動脈合并大腦前動脈及中動脈狹窄2例、3例頸內動脈及大腦中動脈硬化,DWI上顯示為顳葉及基底節(jié)區(qū)多發(fā)腔隙性梗死;DWI上所示病灶在后循環(huán)的8例:2例橋腦梗死、3例單側小腦半球梗死和3例單側枕葉梗死,MRA上表現為椎-基底動脈狹窄5例,大腦后動脈狹窄3例; 前、后循環(huán)均有的7例:3例大腦前動脈、中動脈及大腦后動脈狹窄或閉塞,DWI上顯示為一側大腦半球大面積梗死(圖1、2); 2例基底動脈及大腦中動脈狹窄,DWI上顯示為橋腦及基底節(jié)區(qū)多發(fā)性梗死灶; 2例大腦中動脈及大腦后動脈狹窄,DWI上顯示為基底節(jié)區(qū)、半卵圓中心及枕葉多發(fā)性梗死灶。

表1 DWI顯示單發(fā)梗死灶與MRA異常血管相符病例統(tǒng)計表

圖1 急性腦梗死DWI表現A:T2WI顯示右側額顳葉及側腦室旁異常高信號斑片; 左側額顳枕葉及側腦室旁大片異常高信號影,邊界模糊,左側腦室受壓,相鄰腦溝裂變淺,中線結構右移;B:同層面DWI上顯示病灶面積明顯大于T2所示,信號強度及清晰度均高于T2 圖2 急性腦梗死MRA表現A、B:MRA顯示兩側大腦前、大腦后動脈及右側大腦中動脈M1-M3段管腔多發(fā)節(jié)段性狹窄,遠端分支減少、顯影差（右側明顯）; 左側大腦中動脈M1-M3段血流中斷,遠端未見顯影,提示動脈閉塞

3 討論

近年來,磁共振功能成像已廣泛應用于臨床。DWI是常規(guī)SE序列疊加EPI序列而構成的特殊成像技術,梯度場作用下彌散分子中橫向磁化發(fā)生相位位移,相位位移廣泛擴散,相互干擾導致MRI信號衰減,形成DWI上的異常信號[3]。DWI對超急性期腦梗死的診斷價值為國內外專家所證實,目前已成為早期腦梗死的主要影像學診斷方法,也是當前在活體上進行分子彌散測量與成像的唯一方法[4],細胞毒性水腫導致分子彌散運動減慢,致DWI呈高信號。有研究表明DWI對彌散運動的靈敏度達94%,特異度可達100%。苗華棟等[5]的研究表明,DWI對超急性期腦梗死病灶的靈敏度為93%,特異度為96%。薛文俊等[6]的研究表明DWI對超急性期腦梗死病灶檢出率為100%。本組40例急性期患者,常規(guī)MRI顯示37例陽性,3例患者僅T2WI顯示稍高信號,T1WI未見異常,而DWI結果均發(fā)現異常高信號病灶,陽性率為100%。22例多發(fā)灶中,6例DWI上的病灶數量大于T2WI所示,并有18例患者經DWI證實在T2WI上顯示的高信號病灶為陳舊性病灶,與Baird和Roh等[7-8]認為DWI不僅能發(fā)現超急性期微小及多發(fā)病灶,并能區(qū)分急性病灶和陳舊性病灶的觀點相符。

MRA具有無創(chuàng)傷、檢查時間較短,并可多角度旋轉顯示等優(yōu)點。由于腦部血管血流量大,且無呼吸所致偽影,檢查時病人體位舒適能很好配合,腦部MRA可清楚顯示腦血管的基底動脈環(huán),即頸內動脈顱內段,前、后交通動脈,大腦前、中、后動脈主干及主要分支等,成像質量已達到和數字減影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)相似的效果[9]。通過MRA檢查直接顯示腦梗死的供血動脈,有利于早期合理地制定治療方案,在臨床上應用甚廣。

本組40例急性腦梗死患者的MRA圖像均顯示異常血管,其中動脈硬化3例(9.75%),動脈狹窄或閉塞37例(90.25%),比Johson等[10]報道的80%要高。同時40例患者在DWI上均發(fā)現與MRA所示異常血管相對應的病灶,狹窄和閉塞的血管與DWI顯示病灶解剖部位有很好的一致性。

由此可見,DWI對急性期腦梗死的靈敏度較高,在腦梗死超急性期和急性期均能清晰顯示并定位病灶,MRA則能較清楚地顯示顱內大血管狹窄或閉塞。DWI與MRA兩者聯合檢查,同時顯示腦實質和腦血管情況,能為超急性腦梗死早期溶栓治療提供切實可行的影像學依據。

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