黃莉

（福建省泉州市洛江區(qū)計劃生育服務站 泉州362021）

隨著性觀念開放和生殖保健宣教不夠普及，女性非意愿性妊娠發(fā)生率尤其是婚前避孕失敗率越來越高，借助早早孕檢測技術(shù)發(fā)展，絕大多數(shù)意外受孕者可以在停經(jīng)1周內(nèi)明確診斷。選擇一種安全、有效、無痛苦、低損傷、恢復快、簡單易行終止妊娠的方法很有必要。米非司酮聯(lián)合米索前列醇是用于終止早孕較好的藥物流產(chǎn)方法，目前已為廣大婦產(chǎn)科醫(yī)生及育齡婦女接受[1～4]。但無論是哪一種方法，避孕失敗者往往要不情愿地忍耐到孕5～6周之后確定子宮內(nèi)妊娠方可流產(chǎn)，以避免漏吸和防止宮外孕發(fā)生。因此，選擇一種快捷、方便、痛苦少、恢復快、經(jīng)濟安全的終止早早孕方法，是要求流產(chǎn)女性所關(guān)心的問題，也是廣大婦產(chǎn)科醫(yī)務工作者多年追求的目標和長期探索的課題。筆者將米非司酮聯(lián)合米索前列醇用于終止妊娠時間更早的生化妊娠階段，觀察臨床效果較好，可接受性好，安全性高?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 病例 選擇自2007年10月～2009年11月自愿要求藥物流產(chǎn)健康妊娠婦女71例。年齡20～46歲，孕次1～5次，產(chǎn)次0～2次，無慢性盆腔炎和宮外孕病史，無米非司酮片及米索前列醇片用藥禁忌證，無帶器妊娠、先兆流產(chǎn)或自然流產(chǎn)；此次就診無被疑異位妊娠可能[5]。根據(jù)孕周分為生化妊娠和臨床妊娠兩組。生化妊娠組24例，停經(jīng)36～60 d，月經(jīng)史規(guī)律，血β-hCG≤1 000 U/L，尿妊娠試驗陽性或弱陽性，腹部B超宮腔內(nèi)未見孕囊，盆腔及雙側(cè)附件區(qū)未見異常包塊。臨床妊娠組47例，停經(jīng)36～60 d，月經(jīng)史規(guī)律，血β-hCG＞1 000 U/L，尿妊娠試驗陽性，腹部B超宮腔均可見孕囊，最大直徑10～25 mm，部分見胚芽及胎心搏動，超聲孕齡5～7周，盆腔及雙側(cè)附件區(qū)未見異常包塊。兩組婦女年齡、孕次、產(chǎn)次比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組一般情況 (±S)

表1 兩組一般情況 (±S)

組別 n 年齡（歲） 孕次 產(chǎn)次生化妊娠組 24 28.79±5.00 2.25±0.85 0.96±0.36臨床妊娠組 47 27.68±4.57 1.85±0.83 0.83±0.43

1.2 方法

1.2.1 病史采集 首次就診時詳細采集病史并進行婦科檢查，確定妊娠天數(shù)，以末次月經(jīng)來潮的第1天計算停經(jīng)天數(shù)，結(jié)合月經(jīng)周期、婦檢情況及超聲檢查推算妊娠天數(shù)；對所有研究對象均行腹部B超（檢查有無孕囊及胎心搏動）、血β-hCG測定和尿妊娠試驗。與所有研究對象簽訂知情同意書，電話隨訪記錄至下次月經(jīng)干凈后。

1.2.2 治療方案及隨訪方案 兩組均于第1天晨空腹頓服米非司酮（國藥準字H20010633）150 mg；于第3天晨空腹頓服米索前列醇（國藥準字H20000668）0.6 mg，留站觀察 6～8 h，無異常方可離站，囑注意觀察是否有惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、頭暈、頭痛等不適反應，觀察陰道排出物及陰道出血情況，直至下次月經(jīng)干凈后。陰道出血量采用衛(wèi)生巾稱重法。生化妊娠組藥物流產(chǎn)后10 d、14 d、21 d隨訪，臨床妊娠組藥物流產(chǎn)后14 d、21 d隨訪。兩組出現(xiàn)異常情況隨時隨訪。

1.2.3 流產(chǎn)效果評價 （1）完全流產(chǎn)：3周內(nèi)出血停止，尿妊娠試驗陰性，B超檢查子宮正常。（2）不全流產(chǎn)：口服米索后1～3周內(nèi)因出血過多需刮宮術(shù)并送病理檢查或陰道出血時間超過3周，尿妊娠試驗陽性、弱陽性或陰性，B超檢查提示不全流產(chǎn)，也需行刮宮術(shù)并送病理檢查，部分患者因不能忍受出血時間長或其他原因在觀察期間行清宮術(shù)。（3）可疑異位妊娠：服藥后一直未見孕囊排出，妊娠反應不緩解，伴或不伴腹痛，隨診中B超檢查提示宮腔空虛、伴或不伴附件區(qū)包塊，血β-hCG水平持續(xù)升高或下降不理想（即每5～7天復查下降＜50%)。（4）失?。?周內(nèi)孕囊未排出，B超檢查診斷為繼續(xù)妊娠或胚胎停育。

2 結(jié)果

2.1 流產(chǎn)效果比較 見表2。生化妊娠組24例有23例完全流產(chǎn)，完全流產(chǎn)率為95.83%，臨床妊娠組47例有32例完全流產(chǎn)，完全流產(chǎn)率為68.08%，兩組比較具有顯著性差異（P＜0.05）。不全流產(chǎn)者臨床妊娠組高于生化妊娠組，且臨床妊娠組出現(xiàn)失敗2例。兩組均未出現(xiàn)異位妊娠情況。

表2 兩組流產(chǎn)效果比較 例(%)

2.2 孕囊排出后陰道出血時間 見表3。生化妊娠組23例中，孕囊排出后陰道出血在10 d內(nèi)干凈的有20例，臨床妊娠組有4例，兩組比較具有極顯著性差異（P＜0.01）。孕囊排出后陰道出血在10～21 d內(nèi)干凈者生化妊娠組有3例，臨床妊娠組有26例，兩組比較具有極顯著性差異（P＜0.01）。孕囊排出后陰道出血超過21 d干凈者臨床妊娠組2例，而生化妊娠組0例。

表3 兩組完全流產(chǎn)后陰道出血時間 例(%)

2.3 完全流產(chǎn)后陰道出血量 見表4。生化妊娠組的陰道出血量較少，少于月經(jīng)量的占17.39%，與月經(jīng)量相當?shù)恼?8.26%；臨床妊娠組少于月經(jīng)量的占6.25%，與月經(jīng)量相當?shù)恼?6.25%。陰道出血量小于或相當于月經(jīng)量的生化妊娠組占95.65%，而臨床妊娠組占62.50%：兩組比較具有顯著性差異（P＜0.05）。

表4 兩組完全流產(chǎn)后陰道出血量 例(%)

3 討論

3.1 藥物終止生化妊娠的機制 米非司酮為孕激素受體拮抗劑，與孕酮受體結(jié)合能力為孕酮的3～5倍，其靶器官是蛻膜和其他血管系統(tǒng)，阻斷孕酮作用后可導致孕酮受體的蛻膜組織變性、水腫、出血、壞死，引起蛻膜與絨毛膜的分離，黃體功能減退，卵巢激素下降，引起內(nèi)源性前列腺素釋放，胚胎游離排出。另外，米非司酮還可抑制滋養(yǎng)層細胞增殖，促進其凋亡而達到終止妊娠的目的。米索前列醇可引起子宮平滑肌收縮和宮頸軟化、膠原降解，對藥物流產(chǎn)妊娠物排出、產(chǎn)前促宮頸成熟、流產(chǎn)及產(chǎn)后加強宮縮、減少出血有重要的臨床價值。早期妊娠配伍米索前列醇可在米非司酮的增效作用下，誘發(fā)強烈宮縮而致流產(chǎn)[1,4～6]。近年來，米非司酮配伍米索前列醇已廣泛應用于早孕流產(chǎn)，實踐表明此方法是安全、有效的措施，并且孕期越短，效果越好，從而為終止生化妊娠提供一定的理論和實踐基礎。

3.2 藥物終止生化妊娠的安全性 生化妊娠即血β-hCG高于正常水平，但用超聲檢查還無法檢測出宮腔內(nèi)、外孕囊的妊娠階段。讓處于生化妊娠的非意愿妊娠婦女等待直至宮腔內(nèi)、外妊娠確定后再予相應的處理，依然是目前處理生化妊娠的主要方法。藥物終止生化妊娠其主要的顧忌是，生化妊娠階段無法排除異位妊娠的問題。異位妊娠中95%為輸卵管妊娠，最早破裂在約停經(jīng)42 d的輸卵管峽部妊娠；卵巢妊娠占異位妊娠的1%，為異位妊娠中最早破裂的妊娠類型，未見有文獻報道其破裂的最早停經(jīng)天數(shù)。目前認為異位妊娠附件包塊破裂與血β-hCG水平有關(guān)，血β-hCG≤1 000 U/L，是異位妊娠采用保守治療的標準，因此，只要能做到密切隨訪到位、早期診斷、早期治療，藥物終止異位妊娠破裂導致大出血甚至危及生命的可能性會大大降低。在催經(jīng)止孕研究中，492例月經(jīng)過期1周已確定妊娠（血β-hCG測定），僅有1例異位妊娠，其結(jié)論認為米非司酮與米索前列醇聯(lián)合應用，是安全有效的催經(jīng)止孕方法，有利于緩解婦女對非意愿妊娠的焦慮[1]。本研究中未發(fā)現(xiàn)可疑異位妊娠，可能與樣本較少有關(guān)系，但如果在尿妊娠試驗陽性、血β-hCG≤1 000 U/L、B超宮腔內(nèi)外還未見到妊娠孕囊之前的生化妊娠階段，就開始服用米非司酮，此時由于血β-hCG水平低，無論胚胎在哪里著床，都可以達到終止妊娠的目的，解決了婦女等待流產(chǎn)過程中的焦慮不安，仍然是一種安全性高、有效的抗早早孕方法。

3.3 藥物終止生化妊娠的效果 米非司酮用于早孕藥物流產(chǎn)主要的副作用為藥流不全，其發(fā)生率為13%，多數(shù)由于蛻膜或絨毛剝離不全及子宮收縮不良所致，表現(xiàn)為較長時間的陰道出血，部分病人需要行清宮術(shù)[7～8]。程湘等[3]報道米非司酮150 mg終止早早孕40例，有效率為97.5%。何燕[4]報道使用米非司酮抗早早孕有效率為95%。戚小霞[9]報道米非司酮配伍米索前列醇用于終止生化妊娠的效果達到99%。本試驗24例生化妊娠中僅有1例出現(xiàn)不全流產(chǎn)，成功率達到95.83%，顯著高于臨床妊娠組的68.08%。藥物不全流產(chǎn)其中最重要的一個因素是蛻膜靶水平上米非司酮含量不足或維持時間不夠，不能有效抵消孕酮的作用。孕期越長，效果越差。服藥前血或尿中hCG水平和B超胎囊直徑能客觀地反映滋養(yǎng)細胞功能與妊娠期限。在生化妊娠階段胚泡植入剛剛完成，此時已經(jīng)可以通過血（尿）hCG測定檢測出已妊娠，此時終止妊娠，只要在密切隨訪條件下，應該是藥物流產(chǎn)最佳時機，安全可行，效果好。

3.4 藥流出血量和出血時間 本試驗終止生化妊娠中完全流產(chǎn)陰道出血時間，86.96%的出血時間小于10 d；陰道出血量小于或相當于月經(jīng)量者占95.65%。出血時間和出血量與對照組存在顯著差異，與平時月經(jīng)期時間和量相似，患者滿意度明顯提高，可接受性強，患者不會因藥物流產(chǎn)后反復出血而焦慮，人流術(shù)后心理健康進一步提高。藥流后陰道出血時間和出血量除了和停經(jīng)天數(shù)呈正相關(guān)外，還和孕婦的年齡、孕次及子宮內(nèi)膜狀況有關(guān)[2～4]，隨著年齡的增加體內(nèi)孕激素受體和米非司酮的結(jié)合率下降而致抗早孕作用減弱。另外子宮內(nèi)膜損傷或炎癥可使得妊娠時蛻膜發(fā)育不良，孕囊植入部位絨毛侵入加深，均可導致藥流時孕囊及蛻膜不易排出或排出緩慢。

綜合上述臨床結(jié)果，可以認為米非司酮配伍米索前列醇終止生化妊娠不失為一種安全、有效的方法，不一定需要等到排除異位妊娠、確定為宮腔內(nèi)臨床妊娠后再處理。嚴密隨訪與檢測是成功終止生化妊娠的關(guān)鍵。

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