王鵬利 王旗

（陜西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院 咸陽712000）

脾切除術(shù)后發(fā)熱，是脾切除術(shù)后常見的并發(fā)癥，有的發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，波動(dòng)不穩(wěn)，可出現(xiàn)高熱。發(fā)熱率明顯高于其他腹部手術(shù)，且原因眾多，不僅加重了病人的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也常常因?yàn)榀熜Р患讯_外科醫(yī)生，是外科臨床術(shù)后處理的難點(diǎn)。術(shù)中胰尾損傷、脾床滲出、吸收熱、脾靜脈血栓、免疫功能低下等被認(rèn)為是術(shù)后脾熱的主要原因。我科2005年6月～2010年6月因外傷而行脾切除或肝硬化門靜脈高壓癥而行脾切除加分流或斷流術(shù)50例（治療組），均采用切脾時(shí)進(jìn)行分束結(jié)扎脾蒂，并術(shù)后采用中醫(yī)藥治療，療效滿意?，F(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 治療組50例，男36例，女14例；年齡12～69歲；其中因復(fù)合外傷必須行脾切除術(shù)者10例，肝硬化門靜脈高壓癥而行脾切除加斷流術(shù)者32例，分流術(shù)者8例。對(duì)照組48例，男32例，女16例；年齡10～70歲；其中因外傷必須行脾切除術(shù)者9例，肝硬化門靜脈高壓癥行脾切除加斷流術(shù)者30例，分流術(shù)者9例。所有入組病例均符合相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后3 d至痊愈出院期間體溫超過38℃者計(jì)為發(fā)熱；經(jīng)胸部X線平片、腹部B超、腹部CT檢查，排除脾窩積液、膿腫或反應(yīng)性左側(cè)胸腔積液因素；患者全身情況較好，無明顯中毒癥狀；血白細(xì)胞計(jì)數(shù)不超過10×109/L；抗生素、激素等治療后體溫不降或降后又升。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩組病人在性別、年齡、術(shù)式類型上均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 采用傳統(tǒng)切脾方法。取左肋緣下斜切口或左側(cè)經(jīng)腹直肌切口，常規(guī)結(jié)扎脾腎、脾結(jié)腸、脾膈、脾胃韌帶，游離、托出脾臟。于距脾門4～5 cm胰腺上緣捫及脾動(dòng)脈搏動(dòng)后于此處切開后腹膜，游離脾動(dòng)脈，以7號(hào)絲線雙重結(jié)扎。行常規(guī)3把脾蒂鉗夾脾蒂，在靠近脾門的兩把脾蒂鉗之間切斷脾蒂，切除脾臟。術(shù)后常規(guī)放置脾窩引流管，3～5 d后拔除，應(yīng)用抗生素及營(yíng)養(yǎng)支持療法，糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，監(jiān)測(cè)生命體征。

1.2.2 治療組 在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，對(duì)術(shù)式進(jìn)行改良。于脾門處將胰尾略行分離推移，置拇指于脾蒂前面，食指于脾蒂后面，仔細(xì)觸摸，在充盈且略有彈性的脾血管之間的空隙（二級(jí)脾蒂間隙），分別在上、下脾蒂各安置2把血管鉗，分別予以結(jié)扎、縫扎，切除脾臟[1～2]。術(shù)后采用當(dāng)歸六黃湯化裁治療。藥物組成：生地12 g，熟地12 g，生黃芪 20 g，黃芩10 g，地骨皮 20 g，當(dāng)歸 16 g，丹參 10 g，淡竹葉 10 g，麥冬10 g，石膏30 g，生甘草6 g。兼腹部脹滿、食欲不振者（17例）加木香、厚樸、焦三仙；兼左上腹脹痛者（12例）加三棱、莪術(shù)；兼大便干結(jié)者（11例）加大黃、芒硝；兼汗出者（10例）加牡蠣、浮小麥。水煎服，每日1劑。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

1.4 治療結(jié)果 術(shù)后3 d內(nèi)治療組、對(duì)照組體溫均有明顯升高，治療組平均體溫低于對(duì)照組，但差異無顯著性（P＞0.05）。兩組術(shù)后3 d后發(fā)熱率、平均發(fā)熱時(shí)間比較，治療組明顯低于對(duì)照組，差異有顯著性（均 P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組術(shù)后3 d后發(fā)熱情況 (±S) 例

表1 兩組術(shù)后3 d后發(fā)熱情況 (±S) 例

分組 n 發(fā)熱例數(shù) 發(fā)熱率（%） 平均發(fā)熱時(shí)間(d)治療組 50 13 26 5.46±0.88對(duì)照組 48 22 46 9.32±1.56

2 討論

脾切除術(shù)后常見有不明原因發(fā)熱，又稱“脾熱”，是一種復(fù)雜的臨床表現(xiàn)癥狀，體溫升高可達(dá)38～39℃，常持續(xù)1～2周，臨床上大多不能發(fā)現(xiàn)引起發(fā)熱的原因。目前雖對(duì)脾熱的機(jī)制尚未完全明了，但對(duì)脾熱患者應(yīng)首先排除胸腹膈下感染等并發(fā)癥，無明顯自覺癥狀及陽性體征。這種不明原因的持續(xù)發(fā)熱可能與脾切除術(shù)后脾臟解毒、過濾、分解異性蛋白的作用在短期內(nèi)尚不能被其它網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)代替有關(guān)[3]。王洪波等[4]通過對(duì)脾切除術(shù)后免疫球蛋白IgG、補(bǔ)體C3、C4及IgM、IgA和白介素2、γ干擾素、白介素10的測(cè)定，以及手術(shù)前后外周血CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、CD20+的細(xì)胞變化的監(jiān)測(cè)，證實(shí)全脾切除術(shù)后機(jī)體免疫力是降低的。同時(shí)胰尾損傷、脾床滲出、吸收熱、脾靜脈血栓也是常見的原因。目前西醫(yī)以應(yīng)用抗生素及激素治療為主，但效果不佳。而且用量不宜太大，使用時(shí)間不能太長(zhǎng)。

胰腺位于腹膜后，胰尾指向脾門，兩者關(guān)系密切，脾動(dòng)脈多起自腹腔干，沿胰腺上緣走向左側(cè)分支后進(jìn)入脾臟，一般在距脾門1～2 cm處分為上下動(dòng)脈支。脾靜脈與動(dòng)脈伴行，多在動(dòng)脈后方。脾門段血管繼續(xù)分支進(jìn)入脾臟，30%距脾門0.6～2 cm分支，70%距脾門2.1～6 cm分支[5]。傳統(tǒng)脾切除術(shù)在處理脾蒂時(shí)通常使用3把脾蒂鉗直接鉗夾，忽視了二級(jí)脾蒂間隙的存在，最容易損傷胰尾而致術(shù)后胰漏[6]，而“分束脾蒂結(jié)扎法”處理脾蒂時(shí)可避免損傷胰尾，防止胰漏，從而減輕了脾熱。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，手術(shù)創(chuàng)傷耗傷氣血，致氣血虧虛，陰液漸竭，虛火擾動(dòng)。故采用當(dāng)歸六黃湯加減治療。方中黃芪、地骨皮、生甘草為除煩熱之圣藥；當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血活血；生地、熟地清熱養(yǎng)陰；竹葉同石膏清心胃之火；麥冬同黃芩清肺腸之火：統(tǒng)論全方，養(yǎng)血育陰與瀉火清熱并進(jìn)，補(bǔ)瀉兼施，扶正祛邪。現(xiàn)代藥理研究表明：黃芪、黃芩、當(dāng)歸、丹參、甘草、麥冬、生地均能調(diào)節(jié)人體免疫功能，其中黃芪、黃芩、當(dāng)歸能夠增強(qiáng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)的吞噬功能；黃芩、丹參、甘草都具有明顯的抗炎作用；黃芩、丹參對(duì)一些致熱物質(zhì)刺激所致的發(fā)熱均有一定的降溫作用。

筆者對(duì)比不同脾蒂處理方法術(shù)后患者體溫變化情況，發(fā)現(xiàn)分束結(jié)扎脾蒂法行脾切除，并術(shù)后中醫(yī)藥治療，對(duì)預(yù)防或減輕脾熱有重要的臨床意義。

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