魯斌 章征文 楊龍寶 徐澤利

（江西省九江縣人民醫(yī)院 九江332100）

膽囊結石、膽囊炎屬中醫(yī)學“黃疸、脅痛”等范疇，《千金要方》曰：“左手關上脈陰突者，足厥陰肝經也，痛苦心下堅滿，常兩脅下痛，息忿忿如怒狀，名由肝實熱也?！睂τ谀懩医Y石、膽囊炎的治療，腹腔鏡膽囊切除術已成為膽囊切除手術的金標準[1]。由于中老年人主要器官及組織逐漸老化，身體內外生理、心理環(huán)境發(fā)生改變，應急代償、消化吸收、修復功能及機體抵抗力等都很差，加之老年人常伴有糖尿病、心肺功能不全、肝腎功能不全、高血壓、便秘、胃腸功能差等慢性基礎病，當機體受到麻醉、手術和病痛打擊后，術中、術后可能出現各器官的功能異常及并發(fā)癥。雖然腹腔鏡技術現已日趨成熟普及，但腹腔鏡膽囊切除仍存在一定的合并癥[2]。多年實踐證明，中西醫(yī)結合治療在提高圍手術期安全性方面發(fā)揮著越來越重要的作用[3]。我們對中老年膽囊結石、膽囊炎患者圍手術期采用中西結合治療，取得較好的臨床療效?，F報告如下：

1 臨床資料

1.1 一般資料 68例患者均為本院2004年1月～2010年5月住院患者，均因急性腹痛、發(fā)熱入院或已確診膽囊結石而無癥狀要求入院LC治療。B超檢查示膽囊結石、急性或慢性膽囊炎，膽囊壁增厚程度不一，膽囊增大或萎縮。隨機分為兩組，治療組34例，男15例，女19例，年齡55～76歲，平均年齡（65.4±3.8）歲；對照組34例，男16例，女18例，年齡55～75歲，平均年齡（65.1±4.0）歲。治療組伴高血壓12例，糖尿病4例，慢性支氣管炎3例，冠心病5例，習慣性便秘5例。對照組伴高血壓11例，糖尿病4例，慢性支氣管炎4例，冠心病3例，習慣性便秘5例。兩組患者性別、年齡、伴發(fā)病分布比較差異無統計學意義。

1.2 治療方法

1.2.1 術前常規(guī)治療 （1）入院后均給予血分析、血型、血電解質、大肝功能、腎功能、血糖、血脂、血凝四項、大小便常規(guī)等檢查，完善心電圖、胸片、肺功能、腹部B超等檢查，必要時行24 h心電圖及心臟彩超檢查。（2）無癥狀膽石癥患者給予低脂普食或半流質飲食，急性膽囊炎疼痛發(fā)作患者給予流質或禁食處理，靜脈補充營養(yǎng)及液體，糾正水、電解質失衡，解痙止痛對癥處理。（3）抗感染治療，無癥狀膽石癥患者術前1 d給予常規(guī)抗生素，急性疼痛發(fā)作患者入院后即給予抗生素處理，適量、適時運用相應抗生素預防術后感染[4]。（4）對合并癥予以對癥處理，如：便秘患者術前1 d及手術日清晨給予肥皂水或生理鹽水低壓灌腸處理。

1.2.2 手術治療 急性膽囊炎、膽囊結石均為入院后72 h內手術，無癥狀膽石癥患者完善術前檢查后擇期手術。手術方法：均采用氣管內插管全身麻醉，閉合法建立人工氣腹，腹壓9～12 mmHg，在不影響視野情況下，盡可能低壓下完成手術。曾有報道因CO2氣腹引起血流動力學變化及膈肌呼吸運動障礙而致呼吸心跳驟停[5]?！叭住被颉八目住辈僮鳎g中仔細分離、徹底止血、順逆切結合。處理膽囊三角時，用電鉤或分離鉗從膽囊壺腹部后外側開始，先分離膽囊三角后面的腹膜層膽囊-“后三角”（Calot三角的后面）[6]。游離膽囊管及膽囊血管，盡量減少鈦夾數量，切除膽囊后膽囊床，徹底電凝棒止血。治療組3例術后留置腹腔引流管，對照組2例術后留置腹腔引流管，手術時間為35～150 min。

1.2.3 圍手術期處理 術前1 d進食產氣少的低蛋白高熱量流質或半流質飲食，保持必要的術前睡眠時間。治療組在手術前1～2 d及手術后均給予疏肝柴胡湯加減治療（柴胡10 g，白芍15 g，大黃10 g，茵陳15 g，白術15 g，郁金10 g，太子參15 g，白花蛇舌草 20 g，甘草 10 g，黃芩 15 g），每日 1次，煎取 200 mL，溫服，療程10～12 d。術前腹痛者加枳殼，嘔吐者加姜半夏，黃疸者加龍膽草。對照組不予中醫(yī)藥治療。手術中盡量縮短手術時間，術中、術后注意給氧，嚴密監(jiān)測各重要臟器的功能情況，及時處理并發(fā)癥，注意保暖、協助患者咳嗽、翻身，嚴格控制液體量及速度，鼓勵患者盡早下床活動等。

1.3 統計處理 采用SPSS13.0統計軟件統計分析，結果以均數±標準差(±S)表示。

2 結果

68例中老年膽囊結石、膽囊炎均順利在腹腔鏡下完成膽囊切除，治療組3例溫氏孔部位放置引流管，對照組2例溫氏孔部位放置引流管，引流管均于48 h左右拔出，兩組手術時間、術后腹腔引流時間及引流量差別無統計學意義（P＞0.05）。對照組術后切口感染1例，肺部感染3例，便秘5例；治療組未發(fā)生切口感染、肺部感染及便秘等?；颊呶改c功能恢復時間、自主下床活動時間、術后住院時間，治療組明顯短于對照組，差異有統計學意義（P＜0.01）。見表 1。

表1 兩組術后情況比較 (±S)h

表1 兩組術后情況比較 (±S)h

治療組 對照組胃腸功能恢復時間 20.02±6.38 28.62±11.56自主下床活動時間 28.12±3.48 37.41±7.29術后住院時間(d) 3.54±0.85 5.69±1.35

3 討論

膽為六腑之一，與肝相表里，膽脹為膽腑氣機通降失衡，膽腑利、脾胃健、三焦通。若樞機不運，邪犯少陽，經氣不通則氣滯、熱郁、砂石、濕阻。膽為體之“中清不濁”之府，中醫(yī)外科以“安石”、“排石”辨治[7～8]。腹腔鏡膽囊切除 （Laparoscopic cholecystectomy,LC）具有創(chuàng)傷小、對機體影響小、手術時間短、術后康復快、患者易接受等優(yōu)點，對于中老年患者，圍手術期輔以中西醫(yī)結合治療可加快患者康復。黃疸、脅痛在中醫(yī)四診中辨證為虛證，根據“虛則補之”的原則，術前盡早用中藥調理，補氣健脾，或氣血雙補，可提高病人的免疫功能和對手術耐受力。柴胡屬少陰經之藥，有利膽、疏肝、理氣、解少陽之效；郁金、白芍有疏肝、止痛之用；柴胡配黃芩可清熱解毒，預防感染，減少抗生素用量及用藥時間，避免抗生素毒副作用；大黃能泄熱、利氣、利膽泌，使邪從二便而出；茵陳、白花蛇舌草能利肝膽之濕熱：諸藥合用，共奏理氣疏肝、通腑瀉下、清利濕熱、排石利膽之功效。本研究結果顯示，治療組的自主下床活動時間、胃腸功能恢復時間、術后住院時間均明顯優(yōu)于對照組，有利于患者及早恢復及減少并發(fā)癥發(fā)生，值得推廣應用。

[1]馮雪峰,應福明.腹腔鏡治療急性結石性膽囊炎的手術時機[J].現代實用醫(yī)學,2008,20(5):352-353

[2]雷海錄,張康泰,陳勇,等.18 726例腹腔鏡膽囊切除術并發(fā)癥分析及預防處理對策探討[J].中華肝膽外科雜志,2003(9):79-81

[3]陳志強,毛煒,秦有,等.圍手術期中西醫(yī)結合臨床研究現狀[J].新中醫(yī),2004,36(4):72

[4]劉國禮.我國腹腔鏡外科的現狀-158 620例腹腔鏡手術綜合報告[J].中華普通外科雜志,2001,16(1):562-564

[5]Phillp EH.New techniques for the treatment of common bile duct calculiencountered during laparoscopic cholecystectomy[J].Problems in General Surgery,1991,8:327-340

[6]張楊,魏尚典,黎有典,等.腹腔鏡困難膽囊切除的體會[J].腹腔鏡外科雜志,2003,8(3):140-141

[7]鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京:中國醫(yī)藥科技出版社,2005.168-170

[8]閆振立.辨證治療慢性膽囊炎264例[J].國醫(yī)論壇,2004,3(2):168