潘仲杰 馮 毅 魏成志 栗 力

隨著糖尿病發(fā)病率逐年升高，其主要并發(fā)癥-下肢動脈硬化的發(fā)病率也呈增高的趨勢，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，且發(fā)展快，程度重，是導(dǎo)致下肢截肢的主要原因，截肢率是非糖尿病動脈硬化患者的19倍[1]。我科自2008年1月—2009年6月對39例糖尿病合并下肢動脈硬化患者實施了人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)及腔內(nèi)介入治療，取得良好療效，報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 39例患者中男34例，女5例，共56肢，年齡45~82歲，平均67.9歲，病程2個月~10年，平均2.8年；間歇性跛行伴麻木36肢，跛距20~150 m；靜息痛20肢，其中足趾潰瘍壞疽5肢。所有患者均行踝肱指數(shù)（ABI）測壓，下肢動脈CT檢查示下肢動脈呈多階段硬化狹窄或閉塞，其中髂動脈、股淺動脈狹窄閉塞48肢，合并腘動脈遠(yuǎn)端動脈狹窄14肢，單純腘動脈遠(yuǎn)端動脈狹窄8肢。

1.2 治療方法 術(shù)前口服降血糖藥物,必要時皮下注射胰島素治療，將血糖控制于6~10 mmol/L，同時給予前列地爾等藥物擴張動脈以及口服抗血小板聚集藥物治療。下肢潰瘍壞疽患者給予換藥治療，如合并感染則給予抗生素控制感染治療。靜息痛患者可給予皮下注射低分子肝素2次/d或肝素靜脈注射抗凝治療，其中肝素劑量為1.5~2 mg/（kg·d），術(shù)前1 d停用。

對全部56肢實施人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)或腔內(nèi)介入治療。10條髂動脈、4條股淺動脈狹窄閉塞患肢（長度<5 cm）經(jīng)股動脈穿刺行球囊擴張后支架植入術(shù)；17肢因髂動脈狹窄合并股淺動脈閉塞（長度>5 cm），先經(jīng)肱動脈穿刺行髂動脈球囊擴張后支架植入術(shù)，術(shù)后1周行股-腘動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)；3肢因股淺動脈閉塞（長度>5 cm）行股-腘動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)；6肢因髂動脈狹窄、8肢股淺動脈狹窄（長度<5 cm）合并腘動脈遠(yuǎn)端動脈狹窄，經(jīng)股動脈穿刺行髂動脈以及股淺動脈球囊擴張后支架植入術(shù)，腘動脈遠(yuǎn)端動脈應(yīng)用DEEP球囊（意大利英泰克公司）擴張；8條單純腘動脈遠(yuǎn)端動脈狹窄患肢經(jīng)股動脈順行穿刺應(yīng)用DEEP球囊擴張。術(shù)前、術(shù)后1周測定患肢ABI值。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，術(shù)前、術(shù)后1周患肢ABI比較采用配對t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

1.4 結(jié)果 全部39例患者無圍手術(shù)期死亡。跛行伴麻木發(fā)涼36肢跛距明顯延長，皮溫以及皮膚顏色接近正常。靜息痛18肢術(shù)后靜息痛消失，其中足趾潰瘍3肢潰瘍面經(jīng)換藥愈合。足趾壞疽2肢術(shù)后靜息痛仍存，再行截趾術(shù)，術(shù)后靜息痛消失，傷口經(jīng)換藥愈合。術(shù)后1周患肢足背及脛后動脈ABI較術(shù)前明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 術(shù)前與術(shù)后1周ABI比較 （n=56，x ±s）

所有患者出院時患肢血流均暢通。隨訪12個月，其中股淺動脈球囊擴張支架植入2肢分別在術(shù)后1、3個月時閉塞，改行股-腘動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)，術(shù)后隨訪1年均通暢。行髂動脈球囊擴張支架植入+股-腘動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)3肢以及單純行股-腘動脈人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)1肢人工血管血栓形成，行人工血管取栓后經(jīng)人工血管穿刺行動脈造影顯示遠(yuǎn)端吻合口閉塞以及脛腓干動脈明顯狹窄，行DEEP球囊擴張后遠(yuǎn)端吻合口部支架置入術(shù)，術(shù)后隨訪1年人工血管通暢。其余患者隨訪期內(nèi)肢體血運良好。

2 討論

糖尿病下肢動脈硬化可累及髂動脈、股動脈以及膝下動脈，且病程進(jìn)展快，當(dāng)出現(xiàn)下肢缺血癥狀時，上述動脈病變往往已經(jīng)相當(dāng)廣泛，其多平面多階段的病變以及遠(yuǎn)端小動脈病變使得臨床單純藥物治療十分困難，截肢率高。

對于糖尿病下肢動脈多階段多平面硬化病變可以考慮應(yīng)用不同手術(shù)方法。筆者認(rèn)為髂動脈等流入道病變可首先考慮腔內(nèi)介入治療，經(jīng)股動脈或肱動脈為穿刺途徑行病變部位球囊擴張術(shù)。因為上述動脈病變硬化甚至鈣化程度多較嚴(yán)重，球囊擴張后彈性回縮和再狹窄發(fā)生率高[2]，故建議球囊擴張后行支架植入術(shù)，本組共33條患肢行髂動脈球囊擴張支架植入術(shù)，術(shù)后隨訪1年支架處血流通暢良好。相比于既往主-股、腋-股以及髂-股等血管轉(zhuǎn)流術(shù)，腔內(nèi)介入治療創(chuàng)傷小，患者恢復(fù)更快，而且采用腔內(nèi)介入治療的方法可提高手術(shù)的重復(fù)性并保留行血管轉(zhuǎn)流手術(shù)的可能性。根據(jù)泛大西洋協(xié)作組共識（TASC）的標(biāo)準(zhǔn)，本組中股淺動脈閉塞時，對TASC A、B級首選腔內(nèi)介入治療，C、D級病變行人工血管轉(zhuǎn)流術(shù)。雖然TASC和美國心臟協(xié)會（ACC）指南均認(rèn)為單純球囊擴張術(shù)和球囊擴張后支架植入術(shù)在遠(yuǎn)期通暢率上無明顯差異，但Schillinger等[3]對104例股淺動脈狹窄患者進(jìn)行前瞻性臨床隨機研究發(fā)現(xiàn)一期支架植入較單純球囊擴張有更好的通暢率，支架處動脈再狹窄率顯著低于單純球囊擴張組。根據(jù)筆者經(jīng)驗，對于嚴(yán)重硬化狹窄以及閉塞性病變行球囊擴張術(shù)后一期支架植入有更好的臨床效果。糖尿病合并下肢動脈硬化的另一特點為腘動脈以及腘動脈遠(yuǎn)端的脛腓干、脛前動脈、脛后動脈病變多較嚴(yán)重，足部組織處于負(fù)營養(yǎng)狀態(tài)[4]，其導(dǎo)致的缺血性壞疽是致殘的重要因素。既往對于糖尿病合并下肢動脈硬化多行自體大隱靜脈跨膝關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)流術(shù)以及靜脈動脈化等治療，但因移植物管徑小以及自體動脈硬化等原因致堵塞率高，效果欠佳，成為治療難點。本組患者行股動脈穿刺后應(yīng)用DEEP球囊對上述動脈進(jìn)行擴張，DEEP球囊導(dǎo)管具有較好的順應(yīng)性，可隨血管走行及彎度進(jìn)行擴張；導(dǎo)管尖端直徑可達(dá)2.8 F,且具有超滑涂層，利于通過較細(xì)的狹窄部位，跟進(jìn)性好；該導(dǎo)管球囊直徑隨壓力增加無明顯變化，同時DEEP球囊長度可達(dá)12 cm，對病變部位無需分段擴張，減低血管損傷，迅速改善肢體血供，使患肢局部組織營養(yǎng)明顯改變，加速局部組織的新陳代謝。雖然球囊擴張術(shù)后的再狹窄不可避免，但是隨著再狹窄的形成肢體的側(cè)支循環(huán)也逐漸代償建立[2]，為患者潰瘍以及截趾傷口的愈合贏得時間。

[1]王曉麗，常向云.糖尿病下肢血管病變患者血脂、纖維蛋白原水平變化的研究[J].石河子大學(xué)學(xué)報（自然科學(xué)版）,2006,24(5):576-578.

[2]劉昌偉，葉煒.下肢動脈硬化性閉塞癥的規(guī)范化治療探討[J].中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報,2007,29(1):12-15.

[3]Schillinger M,Sabeti S,Loewe C,et al.Balloon angioplasty versus implantation of nitinol stents in the superficial femoral artery［J］.N Engl J Med,2006,354(18):1879-1888.

[4]谷涌泉，張建，汪忠鎬，等.糖尿病性下肢缺血的外科治療［J］.中華糖尿病雜志，2004,12(5):328-331.