□ 本刊記者 閔 杰

“兩會”民生熱題之醫(yī)改：沒有良方 鼓勵探索

□ 本刊記者 閔 杰

受訪代表委員

王國強(qiáng)

衛(wèi)生部副部長

金大鵬

北京市衛(wèi)生局黨組書記、局長

吳明江

中華醫(yī)學(xué)會原專職副會長

王建業(yè)

北京醫(yī)院副院長

在今年全國“兩會”上，“醫(yī)改”依然是最大的熱門話題。“看得起病，放心看病”一直是中國老百姓最樸素的愿望，可現(xiàn)實是，“看病難，看病貴”的問題長期揮之不去。

衛(wèi)生部部長陳竺曾表示，看病難、看病貴，政府具有不可推卸的責(zé)任。目前醫(yī)藥衛(wèi)生資源總量不足、基層衛(wèi)生服務(wù)體系薄弱、合理的衛(wèi)生服務(wù)體系尚未確立等均是因素所在。另外醫(yī)療保障制度不完善，還不能消除因病致貧現(xiàn)象。

公立醫(yī)院改革如何破題？國家基本藥物制度如何進(jìn)一步完善？緊張的醫(yī)患關(guān)系如何才能得到緩解？“兩會”期間，《民生周刊》記者專門聽取了多場政協(xié)醫(yī)衛(wèi)小組的討論，并采訪了部分業(yè)內(nèi)人士，共同探討我國當(dāng)前醫(yī)療體制改革中的熱點和難題。

醫(yī)改長期艱巨，需不斷探索

王國強(qiáng)：醫(yī)改確實是世界性難題，沒有任何一個國家敢說本國的醫(yī)改是成功的，醫(yī)改是一個長期、艱巨的過程。尤其是像公立醫(yī)院改革，究竟找出一條什么樣的路徑，從體制、機(jī)制、監(jiān)管機(jī)制、補(bǔ)償機(jī)制、價格體系包括調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性方面都有很多值得探索的地方?，F(xiàn)在16個城市公立醫(yī)院改革的試點，應(yīng)該先行先試，然后總結(jié)經(jīng)驗、面上推廣?；舅幬镏贫雀母镆彩俏覀儑业囊粋€嘗試，但是這項工作現(xiàn)在確實遇到了很多矛盾。在這個過程中，怎么能降低藥價、保證藥品的質(zhì)量，也需要在實踐中不斷探索。

金大鵬：醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，目前有明確的指導(dǎo)思想和方針，現(xiàn)在到了要認(rèn)真落實的時候了。比如公立醫(yī)院改革，管辦分開、營利性和非營利性分開，在這些方面應(yīng)該有明確的、可操作性的步驟。但這方面還有很多困惑，有很多不足，跟黨中央、國務(wù)院的要求，跟老百姓的要求，還有不少距離。

醫(yī)改需宏觀微觀共同推進(jìn)

吳明江：公立醫(yī)院改革難在哪？我個人的看法，目前我們的公立醫(yī)院既延續(xù)了計劃經(jīng)濟(jì)的管理體制，又在用市場經(jīng)濟(jì)的運行模式，叫做“公家開店、自主經(jīng)營”。這種模式也許在企業(yè)是可以的，但是在社會公益性機(jī)構(gòu)，尤其是在醫(yī)院這樣的機(jī)構(gòu)，它必然帶來弱化公益性，所以它的難點在哪呢？既要保證公立醫(yī)院的公益性，又能調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性，真正規(guī)范地進(jìn)行治療?？瓷先ズ芎美斫猓菍嶋H上調(diào)整、改革很難。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的改革既有宏觀層面上的問題，也有微觀層面上的問題。

宏觀層面上的問題，比如，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展規(guī)劃、公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的布局，如何保證相關(guān)區(qū)域的老百姓都能得到公立醫(yī)院的服務(wù)。如何來明確公立醫(yī)院的補(bǔ)償政策，改變“以藥補(bǔ)醫(yī)”這樣一些諸多非議的傳統(tǒng)做法。建立符合醫(yī)療保險制度的支付制度等等，所以宏觀層面上改革的內(nèi)容很多。

在微觀層面上如何進(jìn)一步規(guī)范管理、規(guī)范運營，這也是一個需要改進(jìn)的問題?！笆晃濉逼陂g做了很多努力，比如成立醫(yī)管局來探索管辦分離的問題、政事分開的問題，推進(jìn)基本藥物制度的應(yīng)用，零差率銷售，調(diào)整醫(yī)院的補(bǔ)償政策。還有一些地方也在推進(jìn)醫(yī)師的多地點執(zhí)業(yè)等等。在微觀層面上，做的改進(jìn)服務(wù)的工作、保障醫(yī)療安全的一些措施也很多，比如臨床路徑的推進(jìn)、電子病歷的建設(shè)、預(yù)約掛號、分時段就診等等，我覺得整個這些探索做了很多努力，到現(xiàn)在為止，我個人的看法是，還沒有取得實質(zhì)性的突破。

醫(yī)改很多問題還沒想透

王建業(yè)：公立醫(yī)院的改革，怎么改，所有衛(wèi)生部的文件都沒有講透，不知道怎么改。目前的這些改革措施，沒有抓住根本的問題，真正的問題是機(jī)制、體制改革的問題。公立醫(yī)院改革不僅是衛(wèi)生部門的事情，還是政府和全社會的事情。這個過程會很漫長，很多問題目前還沒有想透。目前的政府工作報告也沒有給出明確的答案，只是鼓勵大家進(jìn)行探索。

李立明：公立醫(yī)院還沒有到“攻堅”的階段，目前還在試點，而且都是在一些中小醫(yī)院進(jìn)行試點，還沒有碰真正核心的大醫(yī)院。但是公立醫(yī)院改革這個命題是很重要的，是遲早要解決的。如果公立醫(yī)院改革問題不解決，“看病難、看病貴”的問題就不能從根本上解決。其中有很多問題，包括投入機(jī)制的問題，但更多的是整個醫(yī)療體系的布局問題，包括區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃、分級分類的醫(yī)療服務(wù)和基層醫(yī)生水平的提高。

醫(yī)改一半的任務(wù)在藥品

高春芳：我們講了多少年藥品的問題，但是現(xiàn)在有兩個根本的問題沒有解決好。一個是藥品的定價、流通、管理。如果藥品問題解決不了，那么醫(yī)改一半的任務(wù)就完成不了。比如癌癥輔助治療藥蘆筍片，成本價是15.5元，投標(biāo)指導(dǎo)價是136元，零售價是213元。這些藥為什么在發(fā)改委定價的時候就定不準(zhǔn)呢？第二，為什么在招標(biāo)的時候就不能把出廠價格公開？政府不知道出廠價是多少，藥廠也不公開，最后的價格能不虛高嗎？據(jù)我們統(tǒng)計，參與藥廠賣藥的藥商有300萬人的隊伍。很多醫(yī)藥代表跟醫(yī)生搞地下活動，給他們送錢，但我們醫(yī)院很難知道，很難管理。根源是國家的制度沒有定好，造成了藥品價格的混亂。

理順鑒定標(biāo)準(zhǔn)解決醫(yī)療糾紛

高春芳：完善醫(yī)療糾紛機(jī)制、改善醫(yī)患關(guān)系，現(xiàn)在已經(jīng)到了非常艱難的時候了。為什么會出現(xiàn)這么多的問題？在于我國的法律不健全。醫(yī)療糾紛處理中有兩套標(biāo)準(zhǔn)，一套是醫(yī)療事故處理條例，另一個是侵權(quán)責(zé)任法。醫(yī)療糾紛鑒定中兩套標(biāo)準(zhǔn)并存的方式不符合我國目前的現(xiàn)狀。兩種鑒定在賠償方法和鑒定內(nèi)容上存在很大的差異，造成了醫(yī)患雙方對鑒定選擇的不一樣，出現(xiàn)了多重鑒定、重復(fù)鑒定，給當(dāng)事人和醫(yī)院都帶來了嚴(yán)重的后果。我建議，要加快醫(yī)療糾紛處理立法的步驟，把這兩套鑒定標(biāo)準(zhǔn)合二為一，醫(yī)學(xué)會鑒定和司法鑒定融合在一起，這樣才能解決目前存在的問題。

加強(qiáng)農(nóng)村中醫(yī)人才隊伍建設(shè)

姚乃禮：當(dāng)前影響農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的關(guān)鍵問題是人才隊伍建設(shè)問題，而其中中醫(yī)藥人才更是嚴(yán)重匱乏，尤其突出。由于農(nóng)村中醫(yī)藥基礎(chǔ)薄弱，歷史欠賬太多，人才的培養(yǎng)涉及到教育、衛(wèi)生、財政、人事等多個部門，采取的措施還不夠有力。中醫(yī)藥人才不足的原因是多方面的，涉及到醫(yī)學(xué)教育問題，醫(yī)療機(jī)構(gòu)編制問題，農(nóng)村醫(yī)生待遇問題，經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平以及在職繼續(xù)教育等問題。而主要原因是農(nóng)村適用人才培養(yǎng)途徑少，為農(nóng)村定向培養(yǎng)的人才不足；農(nóng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制及待遇解決不好，缺乏人才穩(wěn)定發(fā)展的相應(yīng)機(jī)制。必須采取強(qiáng)有力措施，多部門配合，多途徑綜合措施加以解決。

基本藥物目錄中中成藥過少

姚乃禮：國家基本藥物制度就實施的情況來看，還存在不少問題，需要不斷修訂和完善。中藥品種數(shù)量過少，不能滿足臨床基本用藥的需求，即是其中比較突出的問題，中醫(yī)藥界，特別是臨床一線醫(yī)生對此反映十分強(qiáng)烈。2009年公布的“基本藥物目錄”（基層部分）中成藥只有102種，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足臨床基本需求。而且品種單一，學(xué)科覆蓋面過窄，很難覆蓋各學(xué)科臨床用藥?；舅幬锬夸浿谐伤幉糠值闹贫☉?yīng)該調(diào)整思路，不能單純以控制數(shù)量為目標(biāo)。應(yīng)以滿足臨床基本需要為前提。品種的遴選，應(yīng)能滿足臨床疾病辨證論治的要求。做到覆蓋常見病及基本癥候。對每種疾病的常見癥型都要至少有2-3種藥可以選擇，才能確實做到辨證用藥，真正做到有藥可選。

重性精神疾患應(yīng)免費服藥

李蓉：目前我國重性精神疾病患者已超過1600萬人，各地重性精神疾病患者免費服藥經(jīng)費來自精神衛(wèi)生防治經(jīng)費，額度為轄區(qū)人口每年每人0.1元-3.0元，免費服藥的重性精神疾病患者占在冊重性精神疾患人數(shù)比例極低。重性精神疾病患者基本上屬于非就業(yè)人群，多參加居民醫(yī)保，年基本用藥費用平均在1000元左右，因達(dá)不到醫(yī)保起付線，使患者個人就醫(yī)率更低。保守地說，我國90%以上重性精神疾患的病情穩(wěn)定處于無控制狀態(tài)，因而成為社會的重要不安定因素。因此我建議要制定我國全部重性精神疾患免費服藥政策，制定全部重性精神疾病患者全額免費享有基本用藥及基本檢查政策，以提高重性精神疾患的治療率，降低疾病復(fù)發(fā)率。

李立明

全國政協(xié)委員、中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院黨委書記

高春芳

全國政協(xié)委員、濟(jì)南軍區(qū)第150中心醫(yī)院院長

姚乃禮

全國政協(xié)委員、中國中醫(yī)科學(xué)院學(xué)術(shù)委員會副主任委員

李 蓉

全國政協(xié)委員、中國疾病預(yù)防控制中心全國12320管理中心副主任

□ 編輯 劉文婷 □ 美編 閻 瑾