黃舒燕 吳 昊 張 明 孫 欣 黃曉婕 焦艷梅 李 娟 高艷青

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院性病艾滋病臨床診療中心，北京 100069)

近年來，人類免疫缺陷病毒(human immunodeficiency virus，HIV)感染者中梅毒的發(fā)病率在全世界范圍內(nèi)日益增多，尤其是在男男性接觸人群(men who have sex with men，MSM)［1-3］。這也許是由于 HIV 患者經(jīng)抗病毒治療后不安全性行為增加的緣故［4-5］。梅毒感染對HIV感染者的免疫功能具有顯著的影響［6］。以往報道［7-8］顯示，在HIV陰性人群中梅毒螺旋體的感染可導(dǎo)致CD4計(jì)數(shù)的下降。部分資料［9-10］顯示，在HIV陽性人群中梅毒螺旋體的感染也可以導(dǎo)致CD4計(jì)數(shù)下降，而成功的驅(qū)梅治療可以逆轉(zhuǎn)這一趨勢。本研究通過在男男性接觸人群中建立HIV感染者新發(fā)早期梅毒的研究隊(duì)列，探討HIV感染者中早期梅毒感染前、感染期間和驅(qū)梅治療后外周血CD4計(jì)數(shù)的變化。

1 對象和方法

1.1 研究對象

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京佑安醫(yī)院性病艾滋病診療中心在MSM人群中建立了HIV感染的前瞻性隊(duì)列研究，定期監(jiān)測中出現(xiàn)新發(fā)早期梅毒感染者則納入本研究。自2007年5月～2010年5月，共收集有50例資料完整的HIV合并新發(fā)早期梅毒感染者。HIV合并新發(fā)早期梅毒病例入選標(biāo)準(zhǔn):男男性接觸者;年齡≥18周歲;HIV抗體陽性并經(jīng)確證試驗(yàn)(W.B)證實(shí);未進(jìn)行高效抗反轉(zhuǎn)錄病毒治療(highly active antiretroviral therapy，HAART);CD4 細(xì)胞計(jì)數(shù) ＞350 cells/μL;HIV確診后發(fā)現(xiàn)TPPA(梅毒螺旋體抗體血清試驗(yàn))陽性;驅(qū)梅治療采用芐星青霉素;驅(qū)梅治療成功(治療后6個月，血清RPR滴度下降≥2個滴度)。

病例排除標(biāo)準(zhǔn):年齡＜18周歲或＞60周歲;合并活動性機(jī)會性感染;合并惡性腫瘤或自身免疫病;有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征;不能接受青霉素治療;過去2周內(nèi)接受過可能影響驅(qū)梅治療的藥物;重復(fù)感染;驅(qū)梅治療失敗(治療后6個月，排除再感染，出現(xiàn)梅毒相關(guān)的不良事件或RPR滴度下降＜2個滴度)。

驅(qū)梅治療方案:肌肉注射芐星青霉素240萬U，每周1次，連續(xù)3周。在驅(qū)梅治療前、治療后3個月、6個月檢測外周血淋巴細(xì)胞亞群。

1.2 試劑與儀器

流式細(xì)胞儀(型號:FAC SC licar)由美國BD公司生產(chǎn)。RPR試劑由上海榮盛生物技術(shù)有限公司生產(chǎn)，TPPA試劑由日本富士株式會社生產(chǎn)。操作均按說明書進(jìn)行。

1.3 方法

采用肝素抗凝外周靜脈血3～5 mL，常規(guī)分離淋巴細(xì)胞后在流式細(xì)胞儀上進(jìn)行T淋巴細(xì)胞亞群檢測。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料數(shù)據(jù)采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，運(yùn)用重復(fù)測量方差分析，分別對比梅毒感染前與感染期間、感染期間與成功驅(qū)梅治療后3、6個月CD4的變化，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

HIV合并早期梅毒感染者共50例，平均年齡為38.5歲，45例驅(qū)梅治療成功，其中43例患者同時具有梅毒感染前、感染期間、驅(qū)梅治療后3、6個月CD4細(xì)胞的計(jì)數(shù)。

2.1 早期梅毒感染前與感染期間CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較

梅毒感染期間CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)(422.05 cells/μL)較感染前(491.32 cells/μL)平均低 69 cells/μL(P=0.04)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 HIV陽性患者中新發(fā)早期梅毒感染前后及驅(qū)梅治療前后CD4計(jì)數(shù)的變化Tab.1 Chang in CD4 cell count in HIV patients with before early syphilis infections and before-after treatment of syphilis cells/μL

2.2 早期梅毒感染期間與治療后CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)的比較

梅毒治療后3個月CD4計(jì)數(shù)(454.09 cells/μL)較感染期間(422.05 cells/μL)平均高32 cells/μL，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;治療后6個月CD4計(jì)數(shù)(473.21 cells/μL)較感染期間(422.05 cells/μL)平均高 51 cells/μL(P=0.02)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，詳見表 1。

3 討論

梅毒是由密螺旋體屬中的蒼白螺旋體(treponema pallidum，Tp)感染所致的一種慢性性傳播疾病。T淋巴細(xì)胞在Tp的免疫反應(yīng)中起到極為重要的作用［11-13］。據(jù)李秋濤等［7］和朱慧蘭等［8］的報道，與健康人的外周血CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)對比，HIV陰性早期梅毒患者的CD4+T細(xì)胞減少，但未觀察驅(qū)梅治療前后CD4計(jì)數(shù)的變化。郭宏雄等［14］對江蘇省2004年至2006年確認(rèn)的271例HIV-1感染者進(jìn)行梅毒檢測，確診梅毒11例，對HIV合并梅毒患者應(yīng)用配對t檢驗(yàn)，對比梅毒確診時與1年后的CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1年后CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)平均降低99 cells/μL(P＜0.05)［14］。但未說明是否進(jìn)行了驅(qū)梅治療。

據(jù)Buchacz K 等［9］和Kofoed K 等［10］的研究顯示，在HIV陽性人群中早期梅毒感染也可以導(dǎo)致CD4計(jì)數(shù)下降，而成功的驅(qū)梅治療有逆轉(zhuǎn)作用。Buchacz K等人于2001年1月至2003年4月間，在舊金山和洛杉磯3家診所抽取了52例一期和二期梅毒的HIV感染者進(jìn)行回顧性分析［9］。梅毒感染期間外周血CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)和梅毒感染前、芐星青霉素治療梅毒后6個月進(jìn)行對比發(fā)現(xiàn)，CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)在感染期比感染前平均低 62 cells/μL，比治療后平均低 33 cells/μL［9］。Kofoed K等［10］對41例HIV合并早期梅毒者CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)的研究發(fā)現(xiàn)，與梅毒感染前相比，感染期間CD4細(xì)胞顯著下降(平均下降106 cells/μL)。經(jīng)芐星青霉素治療后6個月，CD4細(xì)胞比感染期間平均升高66 cells/μL［10］。他們均未比較梅毒感染期間與驅(qū)梅治療后3個月的CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)變化。

本研究結(jié)果與 Buchacz K 等［9］、Kofoed K 等［10］的報道基本一致。我們還發(fā)現(xiàn)驅(qū)梅治療后3個月CD4計(jì)數(shù)較感染期間升高，雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)，應(yīng)擴(kuò)大樣本量繼續(xù)研究。

驅(qū)梅治療后CD4細(xì)胞計(jì)數(shù)升高可能是由于驅(qū)梅藥物強(qiáng)效抗炎作用降低了HIV的異常免疫刺激活性［15］。本研究結(jié)果提示梅毒螺旋體的早期感染使HIV感染人群的CD4+T細(xì)胞計(jì)數(shù)下降，而成功的驅(qū)梅治療可以逆轉(zhuǎn)這一趨勢。

雖然研究發(fā)現(xiàn)早期梅毒使HIV感染人群的CD4計(jì)數(shù)下降，但是否意味著梅毒的感染影響了AIDS的進(jìn)程?據(jù)Weintrob A C等［16］對1985年到2006年間的2 239例HIV感染者(其中，確診梅毒205例和可疑梅毒66例)進(jìn)行的前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，梅毒感染期間，CD4計(jì)數(shù)只是暫時性降低，并未影響AIDS的進(jìn)程(Hazard Rate 風(fēng)險比:0.99，95%CI:0.73～1.33)。

由于本研究觀察時間較短，我們僅僅檢測了梅毒感染前后和驅(qū)梅治療前后的CD4計(jì)數(shù)，未進(jìn)行Cox回歸分析來計(jì)算進(jìn)展到獲得性免疫缺陷綜合征(Acquired immune deficiency syndrome，AIDS)的風(fēng)險比。下一步我們可以設(shè)定起始事件為HIV感染者中出現(xiàn)新發(fā)早期梅毒，終點(diǎn)事件為出現(xiàn)AIDS或死亡，截尾時間為失訪、死于其他疾病、觀察結(jié)束時病人尚存活等。通過計(jì)算風(fēng)險比，才能說明早期梅毒感染是否為AIDS疾病進(jìn)程的影響因素。

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