重慶市江津區(qū)第二人民醫(yī)院 (重慶 402289) 肖富明

新生兒溶血性黃疸指母嬰血型不合引起的同種免疫性溶血。以 ABO血型不合(多為母 O型,嬰兒 A型或 B型)最常見(jiàn),Rh血型不合 (多為 RhD溶血,母為Rh陰性,嬰兒為 Rh陽(yáng)性)較少見(jiàn)。 Rh溶血病較 ABO溶血病發(fā)病早,癥狀重,如不及時(shí)處理,血清膽紅素濃度增高,導(dǎo)致部分未結(jié)合膽紅素在血腦屏障功能減弱的情況下,進(jìn)入腦內(nèi),導(dǎo)致腦損傷,發(fā)生膽紅素腦病[1]。特別是新生兒的血液學(xué)病發(fā)病早,來(lái)勢(shì)快,黃疸進(jìn)展快,更容易并發(fā)膽紅素腦病,危及新生兒生命或遺留嚴(yán)重的后遺癥。當(dāng)前采用外周動(dòng)靜脈雙管同步換血治療新生兒溶血性黃疸取得了很大的成效。我科于 2008年2月至 2010年 3月對(duì) 32例新生兒溶血性黃疸采用外周動(dòng)靜脈雙管同步成分換血治療,取得較好療效,現(xiàn)分析報(bào)告如下。

資料與方法

1 臨床資料 本組選擇新生兒溶血性黃疸 32例,其中男 17例,女 15例,日齡 1～6d,均為足月兒。其中 ABO溶血病 29例,Rh溶血病 2例,原因不明 1例。所選新生兒均按新生兒溶血性黃疸高未結(jié)合膽紅素血癥換血指征進(jìn)行診斷與治療[2]。

2 換血過(guò)程

2.1 血源選擇:本組選用庫(kù)存不超過(guò) 3d的新鮮血,Rh系統(tǒng)溶血病選用 Rh系統(tǒng)與母親同型,ABO系統(tǒng)溶血病選用 O型紅細(xì)胞懸液與 AB型血漿的合成血;緊急或找不到血源時(shí)也可選用 O型濃縮紅細(xì)胞。

2.2 新生兒準(zhǔn)備:家長(zhǎng)填寫(xiě)知情同意書(shū),術(shù)前 4 h禁食、2 h禁水,常規(guī)留置胃管抽空胃液,以防治療中奶液反流引起誤吸。換血前輸注白蛋白 12.5ml,加 10%葡萄糖注射液等量稀釋,常規(guī)糾酸。穿刺前靜脈注射鎮(zhèn)靜劑,每分鐘用力月西 1～ 5 ug/kg,同時(shí)選擇兩條外周靜脈做留置針穿刺,其中一條連接輸液管作輸血專用靜脈通道,另外一條作臨時(shí)輸液用,穿刺一條外周動(dòng)脈連接三通管作抽血專用動(dòng)脈通道。

2.3 換血方法:通過(guò)三通管接肝素液,抽血用20ml注射器及廢血袋。穿刺一條外周靜脈作輸血通路進(jìn)行人工同步抽注,開(kāi)始以每次 10ml等量換血,以后以每次 20ml等量換血,抽注速度為 200ml/h,每抽注20ml作一次生命體征記錄。計(jì)算好需換血的量,一般為患兒血量的 2倍,即 150～ 180ml/kg。每換血 100ml,推注 10%葡萄糖注射液等量稀釋的葡萄糖酸鈣注射液2ml。

3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本組應(yīng)用 SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用校正i2檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn),以 P＜0.05為有顯著性差異,P＜0.01為有極顯著性差異。

結(jié) 果

1 32例新生兒膽紅素變化 見(jiàn)表 1。 32例新生兒在換血過(guò)程中生命體征平穩(wěn),未見(jiàn)出血表現(xiàn),血清總膽紅素顯著下降(P＜0.01)。

表1 32例新生兒換血前后膽紅素變化(±s,μ mol/L)

表1 32例新生兒換血前后膽紅素變化(±s,μ mol/L)

注:與換血前比較*P＜0.01

測(cè)定時(shí)間 總膽紅素 結(jié)合膽紅素 未結(jié)合膽紅素?fù)Q血前 460.5± 45.5 20.5± 10.4 440.0± 35.1換血后 213.3± 37.2* 9.6± 4.8 203.7± 32.4

2 32例新生兒換血后血鉀、血鈣等生化指標(biāo)變化 見(jiàn)表 2。 32例新生兒換血后血鉀、血鈣濃度下降(P＜0.01),但仍在正常范圍;血鈉、血糖無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。未發(fā)生嚴(yán)重代謝紊亂、栓塞及局部感染等并發(fā)癥。

表2 換血前后 32例新生兒生化指標(biāo)變化(±s,mmol/L)

表2 換血前后 32例新生兒生化指標(biāo)變化(±s,mmol/L)

觀察指標(biāo) 換血前 換血后 P值血鉀 3.65±0.20 3.31±0.25 ＜0.01血鈉 145.2±7.6 143.8±5.2 ＞ 0.05血鈣 2.4±0.2 2.15±0.2 ＜0.01血糖 4.6±1.1 5.9±0.6 ＞ 0.05

討 論

換血療法是治療新生兒溶血性黃疸高未結(jié)合膽紅素血癥最迅速、有效的方法。換血可以換去 85%的致敏紅細(xì)胞和 60%的膽紅素和抗體,大大降低血清膽紅素水平,防止核黃疸發(fā)生[3];同時(shí)移去抗體,減輕繼續(xù)溶血。既往多采用單一臍靜脈插管換血法,因抽注不同步,血壓波動(dòng)大,影響各臟器的平穩(wěn)供血,尤其是門靜脈壓的波動(dòng),易影響腸道血流灌注壓,造成壞死性小腸結(jié)腸炎甚至腸穿孔[4]。外周動(dòng)靜脈同步換血采用留置針技術(shù)和一體化換血裝置,簡(jiǎn)單可行,安全性高。同時(shí)輸血與放血同步進(jìn)行,減少了對(duì)患者血壓和血流動(dòng)力學(xué)的影響,并且降低了空氣與血塊栓塞的危險(xiǎn),亦減少了感染機(jī)會(huì),不良反應(yīng)少[5,6]。

本組新生兒經(jīng)過(guò)外周動(dòng)靜脈雙管同步換血治療后,血清總膽紅素和未結(jié)合膽紅素顯著下降。與文獻(xiàn)報(bào)告一致[7]。同時(shí)換血后,血鈉無(wú)明顯變化,血糖稍增加,血鉀、血鈣下降,但平均值仍在正常參考值范圍,血鉀下降原因可能與血液抗凝劑枸櫞酸鈉在肝臟中迅速轉(zhuǎn)化為碳酸氫鈉堿化血液,腎臟排泄 K+增加,調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡有關(guān)[8,9]。血鈣下降與枸櫞酸鈉與鈣結(jié)合有關(guān),未發(fā)生嚴(yán)重代謝紊亂、栓塞及局部感染等并發(fā)癥。總之,經(jīng)外周動(dòng)靜同步換血是治療新生兒高膽紅素血癥的有效措施,值得臨床推廣。

[1] 謝巧慶,李思勤,梁海華.外周動(dòng)靜脈同步換血治療重癥新生兒高膽紅素血癥的研究 [J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(1):13-14.

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[3] 黃西林,李小萍,李明玉.外周動(dòng)靜脈同步換血治療新生兒高膽紅素血癥臨床研究[J].中國(guó)當(dāng)代兒科雜志,2006,8(6):516-518.

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