呂文哲 西安市中醫(yī)醫(yī)院肝病科 (西安 710001)

2007年 12月至 2010年 12月,我們在西藥常規(guī)治療的基礎上,配合中醫(yī)涼血解毒法,即涼血解毒湯口服及通腑瀉熱灌腸液灌腸,治療重型肝炎 65例,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

臨床資料 130例重型肝炎均為本院住院患者,隨機按 1∶1比例分為兩組,每組各 65例。治療組男48例,女 17例,年齡在 18～ 75歲,平均年齡 46.38歲;其中急性重型肝炎 5例,亞急性重型肝炎 8例(早期 4例,中期 2例,晚期 2例),慢性重型肝炎 42例(早期 20例 ,中期 15例,晚期 7例 )。對照組男 47例 ,女 18例,年齡在 17～ 75歲,平均年齡 45.60歲;其中急性重型肝炎 4例,亞急性重型肝炎 8例(早期 4例,中期 2例,晚期 2例),慢性重型肝炎 43例 (其中早期 21例,中期 16例,晚期 6例)。兩組病例一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05),具有可比性。

診斷標準 參照《病毒性肝炎防治方案》[1]及《肝衰竭診療診療指南》[2]修訂的診斷標準確診。

治療方法 要求兩組患者臥床休息、少量多次易消化飲食,均采用西醫(yī)保肝降酶退黃、預防感染、支持對癥、維持水電平衡等治療,并輸血漿、白蛋白以補充凝血因子、糾正低蛋白血癥、促進黃疸腹水消退。治療組同時給予中藥涼血解毒湯,基本組成:赤芍、茵陳、炒白術各 30g,丹皮、升麻、蒼術、龍膽草、車前草、枳殼、清半夏各 15g,水煎服,日一劑,每劑煎 300mL,每次150mL早晚口服;并配合中藥通腑瀉熱灌腸液,組成:生大黃、蒲公英、烏梅各 30g,厚樸、枳殼各 15g,水煎,每劑水煎 250mL,250mL,灌腸,1次 /d。 15d為 1個療程,連續(xù)治療 3個療程,出院后隨訪 3個月。

療效標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則(試行)》相關標準[3]擬定。臨床治愈:癥狀、體征消失及各項生化指標正常;顯效:主要癥狀、體征基本消失,生化指標明顯好轉(zhuǎn) (TBil＜ 85.5 μ mo1/L、 PTA＞ 50%)治療后存活 3個月以上;有效:癥狀好轉(zhuǎn),生化指標好轉(zhuǎn)(TBil＜ 171.0 μmo1/L,PTA＞ 40%);無效:癥狀無好轉(zhuǎn),TBil下降不明顯甚至上升,PT A無明顯變化甚至下降,或治療過程中患者死亡或自動出院。

治療結果 兩組療效比較見附表。

附表 兩組療效比較例[n(%)]

討 論 重型肝炎屬中醫(yī)“黃疸”、“急黃”、“肝瘟”等范疇,具有發(fā)病急、起病重、變化快等特點,其病機為濕熱蘊積化毒,疫毒熾盛,充斥三焦,深入營血,內(nèi)陷心肝,上干于腦,下擾于腎,導致肝臟形體實質(zhì)敗壞。發(fā)病早期多以肝膽濕熱為主,表現(xiàn)為陽黃 ,隨著疾病遷延發(fā)展,入氣分、血分、逆上或凝聚三焦,可見熱毒熾盛,血瘀、痰阻發(fā)黃,熱入心包,痰濕上擾清明,疾病后期往往出現(xiàn)臟腑虛損,氣陰衰敗,陰損及陽,最終導致氣血陰陽俱虛。其病機可簡單概括為“濕”、“毒”、“瘀”、“痰”、“虛” ,治宜健脾化痰、清熱利濕、涼血解毒,當代著名中醫(yī)肝病專家關幼波教授亦明確提出“治黃需解毒,毒解黃易除;治黃必治血,血行黃易卻;治黃要治痰,痰化黃易散”[4]等重要法則。涼血解毒湯中赤芍歸肝經(jīng),清熱涼血、散瘀解毒,茵陳清熱利濕、利膽退黃,二者共為主藥;蒼術歸脾胃經(jīng),燥濕健脾以除生濕之源;龍膽草歸肝膽經(jīng),清熱燥濕以清利肝膽濕熱,二者共為臣藥,不僅使脾胃肝膽濕熱得以清除,且互相佐制以防溫燥太過助濕生熱與苦寒太過損傷脾胃之虞。伍以升麻祛風清熱解毒、祛邪外出,丹皮清熱涼血解毒,枳殼、炒白術健脾消食、行氣化濕,清半夏燥濕化。佐以車前草清熱解毒,平肝利尿?qū)巴獬?。若濕?加大蒼術用量,最大量可用至 45g;熱重,加大龍膽草用量;濕熱并重,蒼術、龍膽草等量;嘔惡、納呆,去清半夏,加半夏曲 15g;大便不通,枳殼 24g,炒白術 45g,亦可加生大黃 15～ 30g;瘀熱重者,屬“急黃”者,赤芍可加至 90g;神昏譫語、出血傾向明顯者,加水牛角30g,三七粉 3g(沖服 )。

通腑腑瀉熱灌腸液中大黃味苦性寒,具有清熱瀉火、瀉下攻積、活血祛痰之功效,現(xiàn)代研究證明,此藥能促進血液循環(huán),排泄體內(nèi)有毒物質(zhì),減輕內(nèi)毒素血癥,疏通肝內(nèi)毛細血管,增強膽汁排泄,消除肝細胞炎癥,促進肝細胞再生[5];蒲公英苦甘寒清熱解毒,二者共為君藥。厚樸苦溫行氣燥濕、下氣寬中、消積導滯,枳殼苦溫行氣寬中除脹共為臣藥。佐以烏梅味酸性平可使腸道呈酸性環(huán)境,使其不利于產(chǎn)氨的細菌生長,同時又可降低腸道中血氨濃度。諸藥合用具有清熱解毒、瀉下軟堅、活血化痰通絡之功。中藥保留灌腸方便、快捷,藥物在直腸吸收,直接發(fā)揮整體治療作用,減少了藥物對肝臟的影響,同時也彌補了本病因消化道癥狀嚴重口服給藥困難的不足。中藥保留灌腸治療此病,亦為多數(shù)學家認可。

[1] 中華醫(yī)學會傳染病與寄生蟲病學會、肝病學分會聯(lián)合修訂.病毒性肝炎防治方案[S].中華肝臟病雜志,2000,8(6):324-329.

[2] 中華醫(yī)學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組,中華醫(yī)學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組.肝衰竭診療指南 [S].中華肝臟雜志,2006,14:643-646.

[3] 國家藥品監(jiān)督管理局.中醫(yī)新藥臨床研究指導原則(試行)[M].北京:中國醫(yī)學科技出版社 ,2001:143.

[4] 北京市中醫(yī)院.關幼波臨床經(jīng)驗選 [M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1979:23.

[5] 李廣勛.中藥藥理毒理的應用與臨床 [M].天津:天津科技翻譯出版公司,1995.139-185.