劉 剛 宋 璞 倪 曉 彭 建 朱 彬 袁小蓉 四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院(瀘州 646000)

缺血中風(fēng)(缺血性腦卒中)是常見病、多發(fā)病。最新的資料顯示,在城市人口中,腦卒中的發(fā)病率約為 0.1%,而急性缺血性腦卒中即缺血中風(fēng)所占全部腦卒中的比例高達(dá) 60～ 80%?；寄X卒中存活的病人都不同程度地存在肢體功能殘廢(即癱瘓),不僅使病人的生活質(zhì)量下降,也給病人的家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。為此,我們選擇中風(fēng)病中,比例占 60%以上的缺血中風(fēng)急性期中經(jīng)絡(luò)的患者為觀察對象,設(shè)計出隨機對照單盲的臨床研究,旨在觀察真方白丸子對缺血中風(fēng)急性期中經(jīng)絡(luò)患者的臨床療效。

臨床資料 連續(xù)篩選 2008年 10月至 2010年 12月因缺血中風(fēng)入住瀘州市中醫(yī)醫(yī)院心腦內(nèi)科的患者?；颊呋€臨床資料,見表 1。

表1 兩組病例治療前基線對比

從表中可見,治療組與對照組比較,治療前在年齡、性別構(gòu)成、病程、各項生化指標(biāo)及評分等方面的比較中未見顯著統(tǒng)計學(xué)差異,表明兩組基線一致,具有可比性。

入選標(biāo)準(zhǔn)為 ①臨床診斷為缺血中風(fēng)急性期(發(fā)病時間 ＜15d)。中醫(yī)缺血性腦卒中分級和療效評定是根據(jù) 1995年國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組制定的《中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[1](以下簡稱《標(biāo)準(zhǔn)》)。②符合中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)風(fēng)痰入絡(luò)證[2]的臨床表現(xiàn)(亦即《標(biāo)準(zhǔn)》中的“風(fēng)痰瘀阻”證)。③神志清楚,但存在不同程度的半身肢體功能障礙。④雖有昏迷,但經(jīng)搶救后神志轉(zhuǎn)清、脫離生命危險的而又有偏瘓的患者和可以耐受口服藥物。

排除標(biāo)準(zhǔn)為 ①深昏迷、病情危重者,或?qū)僦嗅t(yī)中風(fēng)之脫證。②同時使用了其他治療中風(fēng)的藥物者。③對中藥不能耐受者。④病情雖無生命危險,但有其他重要器官的嚴(yán)重并發(fā)癥而影響治療者,包括:嚴(yán)重肝功能不全、嚴(yán)重的腹瀉或有吸收不良史者和患者出現(xiàn)精神癥狀影響患者理解研究要求的能力者。⑤治療前凝血功能檢查顯示凝血功能障礙者(有出血傾向者)和發(fā)病時間超過半個月者。全部病例簽署知情同意書。

治療方法 共入選患者 100例,用 Excel附帶的隨機分組法,分為治療組(50例)和對照組(50例 )。 住院期間兩組患者基本用藥和治療方法包括:西醫(yī)對急性缺血性腦卒中的一般治療、控制顱內(nèi)壓治療、抗血小板治療加中醫(yī)針灸治療、活血化瘀中成藥治療。治療組加服真方白丸子。真方白丸子的原材料——飲片進(jìn)自瀘州百草堂飲片公司,主要藥物:白附子、半夏、天南星、天麻、全蝎、川烏頭、枳殼、木香全部等分。所有藥物混合共研為細(xì)末,由醫(yī)院制劑室制成水泛丸,6g/包。用法:每次 6g口服,水沖服,2次 /d。對照組使用中藥淀粉類安慰劑制成規(guī)格大小相同的水泛丸,6g/包,用法同真方白丸子。

對所有患者依照《標(biāo)準(zhǔn)》打分標(biāo)準(zhǔn),在治療前先進(jìn)行打分,在規(guī)定治療療程結(jié)束的第二天再次進(jìn)行打分。輔檢方面,除了頭顱 CT檢查以明確診斷外,于治療前及規(guī)定療程結(jié)束后必須做的檢查為血常規(guī)、肝功、腎功。

療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《標(biāo)準(zhǔn)》,對所觀察的“療效性指標(biāo)”在治療前和療程結(jié)束后分別進(jìn)行打分,其評分百分?jǐn)?shù)折算法為:×100%。療效評定標(biāo)準(zhǔn)分為:基本恢復(fù):≥81%,6分以下;顯著進(jìn)步:≥ 56%,＜81%;進(jìn)步:≥36%,＜56%;稍進(jìn)步:≥11%,＜36%;無變化:＜11%;惡化(包括死亡):負(fù)值。

治療結(jié)果 治療過程中兩組均未發(fā)生過敏、口舌麻木、四肢麻木、腹痛、惡心、嘔吐、呼吸困難、心慌心悸、發(fā)紺、血壓下降等不良反應(yīng)。

經(jīng)過 15d的治療,治療組的評分差值與對照組的評分差值比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P值 ＜0.05)。從評分差值上表明治療組療效優(yōu)于對照組見表 2。

表2 兩組治療前后評分差值

經(jīng)過 15d的治療,治療組的療效評定與對照組的療效評定比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P值 ＜0.05)。從療效評定上表明組療效優(yōu)于對照組見表 3。

表3 組間療效對比

經(jīng)過 15d的治療,治療組與對照組血常規(guī)、肝功檢查差值比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05),實驗室相關(guān)的檢查指標(biāo)上表明真方白丸子是安全的見表 4。

討 論 傳統(tǒng)上中醫(yī)對中風(fēng)是按其有無意識障礙而分為中經(jīng)絡(luò)和中臟腑兩大證型的。對于中經(jīng)絡(luò),目前最新的中醫(yī)內(nèi)科學(xué)將其分為 3個證型:風(fēng)痰入絡(luò)、風(fēng)陽上擾和陰虛風(fēng)動。而也有教材將其分為 5個證型的[3]。但從我們長期的臨床工作中觀察到,缺血中風(fēng)急性期多數(shù)都表現(xiàn)為風(fēng)痰入絡(luò)證。而在中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)的三大主癥—偏身肢體癱瘓、語言不利和口眼歪斜中,不僅狀[4],而且也是給病家?guī)碜顬橥纯唷⒇?fù)擔(dān)最重的癥狀。因此,在對缺血中風(fēng)急性期的治療中,患者殘廢肢體的功能康復(fù),應(yīng)是一個重點。西醫(yī)在藥物康復(fù)上缺少有特色的方案,因而更多的是注重運動功能康復(fù)[5]。

表4 兩組間實驗室安全性指標(biāo)的比較

從真方白丸子的組方來看,藥物有白附子、半夏、天南星、天麻、全蝎、川烏頭、枳殼和木香。其中白附子、半夏及天南星均為化痰藥物,而天麻和全蝎則為祛風(fēng)通絡(luò)藥物。配合以川烏助長其溫經(jīng)通絡(luò)之力,枳殼、木香也以其行氣之力助其通經(jīng)。8味藥物合用,從理論上講,具有較強的祛風(fēng)化痰通絡(luò)的效力,對風(fēng)痰入絡(luò)的缺血中風(fēng)病應(yīng)該是一個理想的方劑。但存在兩個問題,一是療效問題,理論上分析,雖然藥物組合得當(dāng)精煉,但實際臨床效果如何,是否優(yōu)于其他傳統(tǒng)方劑,未見相關(guān)報道。二是安全問題,8味藥的處方,有毒藥物就占了 5味之多(川烏、半夏、全蝎、天南星及白附子),并且其中還存在有川烏與半夏相配的“十八反”禁忌。在臨床使用中,其毒性如何,同樣未見相關(guān)報道。

通過本研究表 2和表 3的數(shù)據(jù)顯示,真方白丸子(實驗組)和安慰劑(對照組)比較,實驗組的療效優(yōu)于對照組。在安全性方面,兩組間均未出現(xiàn)臨床上的毒副反應(yīng)。其相關(guān)的實驗室檢查指標(biāo)(表 4),除肌酐和尿素氮外,對其他指標(biāo)的影響均無明顯差異,說明真方白丸子與安慰劑比較并無明顯毒副作用。而對肌酐及尿素氮進(jìn)行分析我們發(fā)現(xiàn):兩組間基礎(chǔ)肌酐和尿素氮治療前數(shù)值(表 1)無統(tǒng)計學(xué)差異,而后治療后的差值出現(xiàn)了統(tǒng)計學(xué)差異(P＜0.05)。經(jīng)過治療,對照組的肌酐和尿素氮有所下降,而實驗組的肌酐和尿素氮有少許增高。我們在仔細(xì)分析發(fā)現(xiàn):雖然實驗組在腎功能指標(biāo)上有所上升,但完成治療后,肌酐和尿素氮仍處于正常范圍內(nèi),并沒有出現(xiàn)明顯的腎功能障礙。此結(jié)果雖尚不能說明真方白丸子有改善腎臟功能的作用,但至少可表明無明顯腎毒性作用。至于真方白丸子對腎功能是否存在影響尚需更大樣本量的研究才能定論。

雖然在臨床觀察中未見真方白丸子出現(xiàn)毒副作用,但為了對真方白丸子的安全性提供更有說服力的證據(jù),因此在觀察期間,我們用真方白丸子和方中的“十八反”川烏配半夏,分別制成散劑,委托瀘州醫(yī)學(xué)院藥理教研室使用昆明種小鼠進(jìn)行了急性毒性藥理實驗、用清潔級 wistar大鼠進(jìn)行了長期毒性藥理實驗。急毒實驗的結(jié)果,真方白丸子對小鼠未見明顯的毒性反應(yīng),其 MTD為 162 g/kg(相當(dāng)于成人 90倍劑量)[6];川烏配半夏對小鼠也未見明顯急性毒性反應(yīng),其 MTD為 67.5g/kg(相當(dāng)于成人 150倍劑量)[7]。長毒實驗的結(jié)果:真方白丸子對大鼠一般情況、體重、臟器指數(shù)、血常規(guī)、血生化指標(biāo)、各臟器結(jié)構(gòu)均無異常反應(yīng),對肝腎功無明顯影響,提示真方白丸子臨床擬用劑量是安全的[8];川烏配半夏對大鼠一般情況、體重、臟器指數(shù)、血常規(guī)、血生化指標(biāo)、各臟器結(jié)構(gòu)也均無異常反應(yīng),對肝腎功無明顯影響,提示川烏配半夏臨床擬用劑量是安全的[9]。

綜上,真方白丸子對缺血中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)急性期符合風(fēng)痰入絡(luò)證的患者,不僅具有較好的療效,而且也較安全。至于對中風(fēng)是否有預(yù)防作用,以及加大劑量改日服2次為日服 3次是否會提高療效和是否會出現(xiàn)毒副反應(yīng),尚需做進(jìn)一步的觀察研究。另外,真方白丸子的組藥中,沒有活血化瘀功效的藥物[12],因此是否可用于出血中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)的患者以擴大其適應(yīng)癥范圍,也是下一步需要研究的一個問題。

[1] 任占利,王順道.國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風(fēng)病診斷與療效評定標(biāo)準(zhǔn)(試行)[S].北京中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報,1996,01:55-56.

[2] 周仲瑛.新世紀(jì)中醫(yī)內(nèi)科學(xué) [M].第 2版.北京:中國中醫(yī)藥出版社,2009:304-308.

[3] 田德祿.中醫(yī)內(nèi)科學(xué) [M].北京:中國中醫(yī)藥出版社.2009:334-336.

[4] 連玲霞張希州.腦卒中軟癱期中醫(yī)治療進(jìn)展[J].陜西中醫(yī),2010,31(8),1096-1098.

[5] 薛?；?閆西茹.腦卒中 76例早期神經(jīng)康復(fù)訓(xùn)練療效觀察 [J].陜西醫(yī)學(xué)雜志 ,2009,38(9):1155-1157.

[6] 劉 剛.真方白丸子急性毒性實驗觀察 [J].中國中醫(yī)藥資訊,2010,2(17):103.

[7] 劉 剛.川烏配法半夏急性毒性實驗觀察[J].中外醫(yī)療,2011,30(2):25.

[8] 劉 剛.真方白丸子對大鼠的長期毒性實驗觀察[J].亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥,2010,6(12):8-10.

[9] 劉 剛.川烏配法半夏對大鼠的長期毒性觀察 [J].中國民族民間醫(yī)藥,2010,19(145):42.