彭亞南 中國核工業(yè)北京 401醫(yī)院中醫(yī)科 (北京 102413)

穩(wěn)定型勞累性心絞痛是臨床常見疾病之一,發(fā)病率高,據(jù)統(tǒng)計約占冠心病患者的 60%以上[1],嚴重影響著人們的身心健康。中醫(yī)稱為“胸痹心痛”。常由一過性心肌耗氧量增加引起,在勞累、情緒波動等因素下誘發(fā)。其特點為發(fā)病急,發(fā)作時病情危重,需速效救心丸、硝酸甘油等含服才能緩解癥狀。我們在臨床中根據(jù)中醫(yī)辨證施治的原則,對 120例患者采取中醫(yī)辨證治療,取得了較滿意的療效。現(xiàn)報道如下。

臨床資料 180例患者均為 2006年 1月至 2010年 10月在我院中醫(yī)科門診就診的穩(wěn)定型勞累性心絞痛患者,按 2∶1比例隨機分為治療組(120例)和對照組(60例)。入組時參照《內(nèi)科學(xué)》將胸痹按癥狀輕重分為 4級(Ⅰ級為輕度,Ⅱ級為中度,Ⅲ級為較重度,Ⅳ級為重度)[2]。 其中治療組 120例,男 53例,女 67例,年齡 40～ 75歲,平均年齡 (65±10)歲;病程 4個月至 20年 ,平均 (6.47± 1.95)年;胸痹分級:輕度 39例 ,中度45例,較重度 29例,重度 7例;合并高血脂 58例。 對照組 60例 ,男 27例 ,女 33例 ,年齡 40～ 75歲 ,平均年齡 (64±12)歲;病程 4個月～ 20年,平均 (6.76± 1.86)年;胸痹分級:輕度 19例,中度 24例,較重度 14例,重度 3例;合并高血脂 27例。經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析,兩組病例在性別、年齡、病程、臨床癥狀等方面差異無顯著性(P＞0.05),具有可比性。

納入標準 所有患者均依據(jù) WHO《缺血性心臟病的命名及診斷標準》判斷符合勞累性心絞痛者[3]。每周發(fā)作次數(shù)≥5次,經(jīng)休息或含服硝酸甘油可緩解癥狀。排除高血壓(＞ 160/100mm Hg)、糖尿病、心律失常、嚴重心力衰竭及肝腎損害者。

治療方法 對照組(60例)給予西醫(yī)常規(guī)治療:硝酸酯類、β受體阻滯劑、鈣拮抗劑、阿司匹林,高血脂患者給予降脂藥。治療組(120例)在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用中藥治療。治療組患者根據(jù)中醫(yī)辨證分為五型論治。治療組患者在治療期間均停用降脂藥。兩組在治療期間凡有心絞痛發(fā)作酌情給予硝酸甘油舌下含服并記錄心絞痛發(fā)作次數(shù)和硝酸甘油用量。

心血瘀阻證 胸部刺痛或絞痛,固定不移,入夜更甚,時或心悸不寧,舌質(zhì)紫暗,脈沉澀。治法:活血化瘀,通絡(luò)止痛。方藥:血府逐瘀湯加減。

痰濁壅塞證 胸悶如窒而痛,或痛引肩背,氣短喘促,肢體沉重,形體肥胖.痰多,舌苔濁膩,脈滑。治法:通陽泄?jié)?豁痰開結(jié)。方藥:栝蔞薤白半夏湯加味。

寒凝心脈證 胸痛徹背,感寒病甚,胸悶氣短,心悸,重則喘息,不能平臥,面色蒼白,四肢厥冷,舌苔白,脈沉細。立法:辛溫通陽開痹散寒。方藥:瓜蔞薤白白酒湯加味。

心腎陰虛證 胸悶且痛,心悸盜汗,心煩不寐,腰酸膝軟,耳鳴頭暈,舌紅或有紫斑,脈細數(shù)或沉澀。治法:滋陰益腎養(yǎng)心安神。方藥:左歸飲加減。

氣陰兩虛證 胸悶隱痛,時作時止,心悸氣短,倦怠懶言,面色少華,頭暈?zāi)垦?遇勞則甚,舌偏紅或有齒印,脈細弱無力或結(jié)代。治法:益氣養(yǎng)陰,活血通絡(luò)。方藥:生脈散合人參養(yǎng)營湯加減。

療效標準 參照衛(wèi)生部發(fā)布的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》將療效分為顯效、有效、無效。顯效:心絞痛癥狀分級降低兩級,原為 I、Ⅱ級者心絞痛基本消失,不用或基本不用硝酸甘油,休息時心電圖恢復(fù)正?；虼笾抡?有效:心絞痛癥狀降低一級,硝酸甘油用量減少一半以上,休息時心電圖 S-T段下降回升 0.05mV以上,但未正常 ,在主要導(dǎo)聯(lián)倒置 T波變淺 (達25%以上)或 T波由平坦轉(zhuǎn)為直立;無效:癥狀及硝酸甘油用量無改變,或雖有所減少,但未達到改善程度,休息時心電圖與治療前基本相同?？傆行?(顯效+有效)/n×100%。療程 4周為 1個療程。觀察兩個療程進行療效評價。

統(tǒng)計學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)采用 SPSS16.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料以±s表示,計數(shù)資料采用i2檢驗,治療前后比較采用 t檢驗,以 P≤0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

治療結(jié)果 治療后兩組心絞痛癥狀改善情況比較見表 1。

表1 治療后兩組心絞痛癥狀改善情況比較 [n(%)]

治療后兩組心電圖變化情況比較 見表 2。

表2 治療后兩組心電圖變化情況比較[n(%)]

兩組治療前后硝酸甘油用量比較 兩組患者治療后硝酸甘油用量明顯減少,且治療組優(yōu)于對照組(P＜ 0.01)。 見表 3。

表3 兩組治療前后硝酸甘油用量比較(m/mg)

兩組治療后血脂變化情況比較 兩組治療后血清總膽固醇和低密度脂蛋白較治療前明顯降低,且治療組優(yōu)于對照組(P＜0.01)。兩組患者甘油三酯和高密度脂蛋白在治療前后無明顯變化(P＞ 0.05)。結(jié)果見表 4。

治療組各證型療效比較 見表 5。

表4 兩組治療后血脂變化情況比較 (±s)

表4 兩組治療后血脂變化情況比較 (±s)

組 別 時 間 TG TC LDL-C HDL-C治療組 治療前 1.64±0.72 4.83±1.12 2.63±0.68 1.23±0.16(n=58) 治療后 1.32± 0.57 3.83± 0.23 1.81± 0.46 1.33± 0.16對照組 治療前 1.68±0.69 4.76±1.13 2.61±0.79 1.13±0.43(n=27) 治療后 1.40± 0.63 4.27± 0.68 2.26± 0.51 1.27± 0.20

表5 治療組各證型療效比較 [n(%)]

不良反應(yīng) 治療過程中,各組間均未見明顯的不良反應(yīng)。

討 論 穩(wěn)定型勞累性心絞痛屬于中醫(yī)“胸痹”范疇。西醫(yī)認為是由于冠狀動脈粥樣硬化,管腔阻塞或冠狀動脈痙攣引起心肌供血不足,導(dǎo)致心肌急劇缺血缺氧所致。中醫(yī)認為胸痹病位在心,與脾腎有關(guān)?！督饏T要略?胸痹心痛短氣病脈證治》中講:“夫脈當(dāng)取太過不及,陽微陰陽微陰弦,即胸痹而痛,所以然者,責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也”。故病機總屬陽微陰弦,陽微是指各臟腑功能的不足,陰弦是指在陽微的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的血瘀、寒凝、氣滯、痰阻等因素。但其根本因素是血瘀經(jīng)脈不通,我們在臨床中把就診的穩(wěn)定型勞累性心絞痛患者進行辨證論治大致分成心血瘀阻型、痰濁壅塞型、寒凝心脈、心腎陰虛型、氣陰兩虛五型加減治療。在辨證分型治療中活血化瘀是一個貫徹始終的原則。我們在臨床中根據(jù)病情辨證施治,隨癥加減,較有效地改善了患者的全身狀況,從而使心絞痛癥狀有明顯改善。從 120例臨床病例觀察來看,穩(wěn)定型勞累性心絞痛患者加用中醫(yī)辨證治療后,心絞痛癥狀及心電圖 ST-T、T波獲得顯著改善,患者心絞痛發(fā)作頻率和硝酸甘油用量顯著減少,中醫(yī)還能有效降低血脂具有良好的調(diào)脂作用,其療效優(yōu)于單純西藥組。

在穩(wěn)定型勞累性心絞痛的患者中,我們觀察到有五成以上的患者都伴隨高血脂癥狀,高脂血癥是冠心病的“啟動和促使因子”[4]。故降低 TC、TG和 LDL-C對治療穩(wěn)定型勞累性心絞痛有積極的作用。我們在臨床中對伴有高血脂癥的患者水蛭、全蝎、蜈蚣、土鱉蟲等藥物,據(jù)現(xiàn)代藥理研究,這些藥物有抑制血管中樞、擴張血管、阻止酶對纖維蛋白原的激活作用,同時能降低血液粘稠度、抑制血栓形成;并可促進脂質(zhì)代謝,預(yù)防動脈粥樣硬化的形成,諸藥合用起到擴張冠脈、緩解冠脈痙攣、增加冠脈血供、減少心肌耗氧、降低血脂、抗凝等作用。

綜上所述,中醫(yī)辨證治療穩(wěn)定型勞累性心絞痛能有效緩解心絞痛癥狀,改善心電圖 ST-T、T波,減少心絞痛發(fā)作頻率和硝酸甘油用量,調(diào)節(jié)血脂,無明顯不良反應(yīng)。

[1] 楊曉黎.通心絡(luò)膠囊治療伴高血脂血癥冠心病心絞痛 45例觀察 [J].中國醫(yī)學(xué)論壇報,2003,5(12):35-36.

[2] 陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué) [M].第 10版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1997:877-882.

[3] 國際心臟病學(xué)會和協(xié)會 WHO命名標準聯(lián)合專題組.缺血性心臟病命名及診斷標準 [J].中華心血管雜志,1981,9(11):75-77.

[4] 陳小紅.通心絡(luò)治療伴高脂血癥的勞累性心絞痛療效觀察 [J].廣東藥學(xué)院學(xué)報,2004(1):81-82.