陳宏偉

近年來(lái)研究表明,心肌能量代謝障礙也是 CHF的發(fā)生機(jī)制之一[1]。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí),補(bǔ)充外源性左卡尼汀 (LCN)能有效改善心肌細(xì)胞的能量代謝進(jìn)而提高心功能[2]。本研究通過(guò)靜滴 L-CN治療中重度 CHF患者 36例,并設(shè)立對(duì)照組,旨在觀察其短期內(nèi)對(duì) CHF患者心功能改善的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取 2009年3月—2011年 3月入院的中重度CHF(NYHA分級(jí):Ⅲ ～Ⅳ級(jí))患者 (除外腎功能不全)72例,分為 L-CN組和對(duì)照組,每組各36例。L-CN組:男21例 (58.3%),女 15例 (41.7%),年齡 36～78歲,平均(64.8±10.9)歲,CHF病因:冠心病 14例 (38.9%),擴(kuò)心病 9例 (25%),高血壓心臟病 10例 (27.8%),風(fēng)濕性心瓣膜病 2例 (5.6%),先心病 1例 (2.7%)。心功能分級(jí):NYHAⅢ級(jí) 20例 (55.6%),Ⅳ級(jí) 16例 (44.4%);對(duì)照組:男19例 (52.8%),女 17例 (47.2%),年齡 42～81歲,平均(66.4±9.8)歲,CHF病因:冠心病 13例 (36.1%),擴(kuò)心病 10例 (27.8%),高血壓心臟病 9例 (25%),風(fēng)濕性心瓣膜病 2例 (5.55%),先心病 2例 (5.55%)。心功能分級(jí):NYHAⅢ級(jí) 21例 (58.3%),Ⅳ級(jí) 15例 (41.7%)。兩組間在性別、平均年齡、病因、心功能分級(jí)等基線特征方面比較,差異均無(wú)顯著性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均給予標(biāo)準(zhǔn)常規(guī)藥物治療:積極控制誘發(fā)因素的同時(shí)給予利尿劑、腎素-血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑、β-受體阻滯劑、洋地黃類,部分患者加用多巴酚丁胺靜滴。

L-CN組在以上常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用國(guó)產(chǎn) L-CN(蘇州二葉制藥有限公司生產(chǎn),國(guó)藥準(zhǔn)字 H20031181)4.0g加入0.9%氯化鈉溶液 100ml靜脈滴注,1次/d,連用14d為 1個(gè)療程。

1.2.2 觀察項(xiàng)目 用藥期間密切觀察患者臨床癥狀體征及主訴的變化。兩組在治療前后分別測(cè)定心功能 (NYHA分級(jí))、LVEF值、6MWT、血清 NT-ProBNP濃度 (采用南京普朗醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的免疫定量分析儀 FIA8000系列測(cè)定,敏感范圍為 100～15000ng/L)等數(shù)據(jù)及治療前后的變化,兩組間亦進(jìn)行比較。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治療后臨床療效評(píng)定分為顯效、有效、無(wú)效 3級(jí)。顯效:胸悶氣喘,出汗心悸,水腫等癥狀體征基本消失,可下床適度活動(dòng),生活可基本自理,心功能改善 2級(jí);有效:入院時(shí)癥狀體征有所減輕,心功能改善 1級(jí);無(wú)效:入院時(shí)癥狀體征及各項(xiàng)輔助檢查指標(biāo)無(wú)改善甚或加重。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用 SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料用 (±s)表示,計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 兩組心功能改善比較:L-CN組治療后心功能改善的臨床顯效率和總有效率與對(duì)照組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01,見表1)。

2.2 治療前后 6MWT、血清 NT-ProBNP濃度、LVEF值的變化兩組治療后 6MWT均有所增加,L-CN組平均增加 60m,對(duì)照組平均增加 32m,兩組間比較差異具有顯著性 (P＜0.05);兩組治療后血清 NT-ProBNP濃度均下降,但 L-CN組下降幅度更明顯,與對(duì)照組比較差異有顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);LVEF方面兩組在治療后及組間比較,差異均無(wú)顯著性 (P＞0.05,見表2)。

表1 兩組治療前后心功能比較 〔n(%)〕Table1 Comparison of heart function between two groups

表2 兩組治療前后 6MWT、血清 NT-ProBNP濃度、LVEF的變化(±s)Table2 Comparison of some indexesbetween two groups

表2 兩組治療前后 6MWT、血清 NT-ProBNP濃度、LVEF的變化(±s)Table2 Comparison of some indexesbetween two groups

組別 例數(shù) 6MWT(m)NT-ProBNP(ng/L)LVEF(%)L-CN組 36 治療前 225.1±51.2 9411.6±3057.6 39.1±5.4治療后 285.4±60.7 5460.1±3540.7 41.5±6.1對(duì)照組 36 治療前 230.3±53.6 9355.0±3133.3 38.4±5.6治療后 262.5±59.1 6751.0±4456.0 40.1±5.8

3 討論

CHF是各種心臟病的終末階段,城市人群患病率達(dá)1.1%[3],高病死率一直被認(rèn)為是其顯著特征。1993年 Framinghan心臟研究報(bào)道 CHF年病死率達(dá) 21%[4]。20世紀(jì)末,隨著臨床循證醫(yī)學(xué)廣泛深入的開展,CHF治療觀念發(fā)生了根本性轉(zhuǎn)變,從過(guò)去增加心肌收縮力為主的癥狀性治療模式,轉(zhuǎn)變?yōu)槟壳耙宰钄嗌窠?jīng)內(nèi)分泌的過(guò)度激活、改善心肌重構(gòu)為主的生物學(xué)治療模式,從短期血流動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)措施轉(zhuǎn)為長(zhǎng)期的修復(fù)性策略[4]。由此制定的常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)治療方案近十年來(lái)其療效得以充分驗(yàn)證,但同時(shí),對(duì)部分 CHF患者其療效并不理想。目前雖已從多個(gè)角度對(duì) CHF患者采取了保護(hù)措施,但從能量代謝的角度對(duì)病理狀態(tài)下的心肌所采取的保護(hù)方式并未引起足夠的重視,新近研究表明:心肌能量代謝失調(diào)也是 CHF發(fā)生機(jī)制之一[1]。改善心肌的能量代謝對(duì)維持心肌細(xì)胞的功能至關(guān)重要。正常情況下,心肌所需能量的 60%～80%來(lái)源于脂肪代謝而非糖原分解,正常心肌細(xì)胞中含有較高濃度的 LCN,它是脂肪酸氧化過(guò)程中的必需物質(zhì)之一,并起著決定性作用[5]。對(duì) CHF而言,心肌細(xì)胞長(zhǎng)期處于缺血缺氧狀態(tài),游離 L-CN被大量消耗,而內(nèi)生的 L-CN亦減少,心肌依靠無(wú)氧糖酵解供能,使有毒的脂肪酰輔酶 A堆積,心肌細(xì)胞代謝功能發(fā)生障礙,加劇心衰發(fā)展。國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí),補(bǔ)充外源性 L-CN則可使缺血缺氧時(shí)堆積的脂肪酰輔酶 A進(jìn)入線粒體內(nèi),減少其對(duì)腺嘌呤核苷酸轉(zhuǎn)位酶的抑制,從而使氧化磷酸化得以順利進(jìn)行,缺血心肌能量代謝由無(wú)氧糖酵解恢復(fù)為脂肪代謝,脂肪酸 β氧化作用的增強(qiáng),為缺血心肌重新提供了充足的能量,有利于心肌細(xì)胞收縮功能的恢復(fù)[6-7]。

2007年 《中國(guó)慢性心力衰竭診斷治療指南》推薦將 NT-proBNP用于慢性心衰診斷、預(yù)后判斷和治療的指導(dǎo)。慢性心衰患者血 NT-proBNP濃度與心衰嚴(yán)重程度的相關(guān)性我國(guó)已有眾多報(bào)告,血 NT-proBNP的高水平對(duì)應(yīng)著臨床心衰程度的增加,重復(fù)測(cè)定 NT-proBNP水平可用于動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心衰的進(jìn)展,有助于臨床療效的評(píng)價(jià)。而 6MWT能客觀地反映患者日常實(shí)際活動(dòng)能力,尤其適應(yīng)于中重度心力衰竭患者的心功能評(píng)價(jià),此方法安全、簡(jiǎn)便易行,已逐步在臨床應(yīng)用。本研究臨床觀察顯示:在現(xiàn)代心力衰竭常規(guī)治療模式的基礎(chǔ)上加用 L-CN,雖然 LVEF短期內(nèi)與常規(guī)治療組比較未見明顯提高,但血清NT-ProBNP含量下降的速度更快,下降幅度更明顯,6min步行距離亦明顯增加,心力衰竭癥狀改善的臨床顯效率和總有效率顯著優(yōu)于常規(guī)治療組,由此我們認(rèn)為針對(duì) CHF患者,常規(guī)藥物加 L-CN靜滴有進(jìn)一步改善 CHF患者心功能的療效,是對(duì)傳統(tǒng) CHF治療方法的有益補(bǔ)充和擴(kuò)展,短期效果值得肯定,但長(zhǎng)期應(yīng)用能否進(jìn)一步降低 CHF人群的總體年病死率和復(fù)發(fā)率,值得我們繼續(xù)觀察和深入研究。

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