王俊峰,王全貴,李妍妍,鐘亞林,陳傳功

(北京軍區(qū)總醫(yī)院醫(yī)療東區(qū)骨科,北京 100026)

髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)切口入路較多,其中以后外側(cè)切口多見。隨著髖關(guān)節(jié)置換技術(shù)的逐步提高及器械的革新發(fā)展,仍有報道出現(xiàn)神經(jīng)血管損傷 脫位及假體松動等多種并發(fā)癥。Yves等[1]曾對 870個初次行全髖關(guān)節(jié)置換的患者進行分析,其中神經(jīng)損傷的平均發(fā)生率是 1.9%,股神經(jīng)是 1.3%,坐骨神經(jīng)是 0.3%。1984年 Mclauchlan[2]首次報道此切口行髖關(guān)節(jié)置換以來,此入路的應用并不廣泛。我院自 2002年 1月至2007年 4月采用 Mclauchlan切口入路行髖關(guān)節(jié)置換 168例181髖,認為這一入路在髖關(guān)節(jié)置換時能更好地顯露股骨頸及髖臼,從生理視角觀察股骨前傾角,較適用于青年醫(yī)生的學習和應用。術(shù)后無股骨頭脫位及假體不適。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 168例 181髖,男性 96例 104髖,女性 72例 77髖;年齡 29～90歲,平均 62歲。其中股骨頭置換46例 46髖,全髖關(guān)節(jié)置換 122例 135髖;雙側(cè)置換 13例 26髖。置換原因:股骨頭壞死 87例 91髖,股骨頸骨折 45例45髖,髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎 32例 40髖 ,強直性脊柱炎 4例 5髖。

1.2 手術(shù)方法 所有患者都采用硬膜外麻醉,側(cè)臥位,麻醉后術(shù)區(qū)以75%酒精紗布擦拭備皮以減少傷口感染率[3]。以股骨大粗隆為中心上下延長各10cm做皮膚切口(見圖1),屈髖畸形的患者切口可適當偏后。一般切口長度:股骨頭置換為13 cm,全髖關(guān)節(jié)置換為17 cm。切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌(見圖2),股外側(cè)肌和臀中肌從大粗隆正中頂點縱行用骨刀將大粗隆的骨膜及連帶大粗隆上的一薄層骨皮質(zhì)分別向前后切開翻轉(zhuǎn)(見圖3),前側(cè)股外側(cè)肌臀中肌連同大粗隆骨片骨膜下推開至小粗隆(見圖4)。單純行人工股骨頭置換時可僅將前側(cè)大粗隆皮質(zhì)劈開并翻向前側(cè)。外旋髖關(guān)節(jié),粗隆上切開臀小肌與關(guān)節(jié)囊以顯露關(guān)節(jié)盂唇及其前 后各部位,適當髖臼修整及假體置入,將患肢內(nèi)收、屈膝、外旋后使股骨頭脫出。在此位置上可滿意的暴露股骨頭、頸和大小粗隆及股骨上1/3部,以觀察股骨前傾角 ,并同時完成股骨頸的截骨、擴髓和假體的植入。以7號絲線縫合劈開的大粗隆骨膜以還納股外側(cè)肌與臀中肌,恢復其外展機制,并仔細縫合闊筋膜張肌。常歸放置引流管。手術(shù)根據(jù)術(shù)中出血情況、患者生命體征、術(shù)后血常規(guī)及引流液量來決定是否需要輸血。術(shù)后患肢穿防旋鞋保持下肢外展中立位 ,第2天練習股四頭肌收縮,3～5d后酌情扶雙拐下地鍛煉。

圖1 Mclauchlan入路切口線

圖2 筋膜張肌及臀大肌間切開線

圖3 臀中肌及股外側(cè)肌間切開線

圖4 大粗隆骨片骨膜下推開示意圖

2 結(jié) 果

手術(shù)切口:股骨頭置換 10～13cm,平均 11cm;全髖關(guān)節(jié)置換 14～19cm,平均16.5cm。手術(shù)時間:股骨頭置換45～70 min,平均 58min;全髖關(guān)節(jié)置換80～110min,平均 92min。術(shù)中出血量:股骨頭置換 80～210mL,平均 180mL;全髖關(guān)節(jié)置換200～550mL,平均450mL。術(shù)后24h傷口引流液:股骨頭置換 40～210mL,平均 160mL;全髖關(guān)節(jié)置換 220～620 mL,平均 420mL。所有患者平均住院時間為 14.5d。本組病例術(shù)中均未出現(xiàn)血管及神經(jīng)損傷,也無術(shù)后全身及局部并發(fā)癥出現(xiàn) ,術(shù)后復查X線片均顯示假體位置良好。隨訪6～36個月,平均 16個月,得到隨訪的 106例患者均在術(shù)后 6～8 d逐步負重行走,髖外展肌力恢復良好。除有 1例因患肢術(shù)前短縮置換術(shù)后仍行走跛行外,其余患者均無跛行。Trendelenburg試驗(-),X線復查股骨頭臼位置良好。術(shù)后3個月時進行 Harris評分,平均 94.53分,較術(shù)前評分提高了24.68分。

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換是治療髖關(guān)節(jié)疾病的有效方法,手術(shù)切口強調(diào)的是能夠更好的暴露股骨頸與髖臼及并發(fā)癥少。Mclauchlan切口可以提供較好的手術(shù)顯露,無神經(jīng)血管損傷,保留了外展肌的連續(xù)性,術(shù)后恢復快。徐輝等[4]報道 320例髖關(guān)節(jié)置換中神經(jīng)損傷發(fā)生率為 5%,其中前外側(cè)入路損傷神經(jīng)為 10例,外側(cè)切口入路損傷為2例,后外側(cè)入路的為3例。Gibson外側(cè)切口將股骨大粗隆鑿開可能因再固定不牢發(fā)生不愈合導致髖關(guān)節(jié)的在額狀面上的平衡失調(diào)[5]。但本切口只劈開一薄層大粗隆骨皮質(zhì),不僅保持了股外側(cè)肌與臀中肌的連續(xù)性,同時在縫合后又恢復了骨皮質(zhì)的完整性。本組病例術(shù)后隨訪復查的106例患者3個月時見劈開的大粗隆均已完全愈合,且髖外展肌力正常。蘭寶金等[6]認為以大轉(zhuǎn)子尖為中心,該點與髂嵴垂直連線上的 5 cm處為半徑作一弧線,弧線與大轉(zhuǎn)子尖的扇形區(qū)域為安全區(qū)。安全區(qū)內(nèi)無重要神經(jīng)及血管分布,在此區(qū)內(nèi)牽開臀中肌纖維顯露髖臼上 3cm,不影響外展肌力。根據(jù)國人的解剖資料,確定大轉(zhuǎn)子頂點上方4 cm為撐開臀中、小肌的安全區(qū)[7],采用Mclauchlan切口行髖關(guān)節(jié)置換術(shù),我們認為這一距離既能很好的滿足髖臼的暴露,又能避免損傷臀上神經(jīng)。手術(shù)切口均在此安全區(qū)范圍內(nèi)操作,故無神經(jīng)血管損傷。與其他切口相比Mclauchlan切口具有以下優(yōu)點:a)不僅避免了損傷前面股血管的可能,而且也避開了后側(cè)的坐骨神經(jīng)。b)術(shù)野暴露充分,不論擴髓或者磨造髖臼,術(shù)野均能暴露良好,便于觀察髖臼角與前傾角,達到直視下定位。c)術(shù)后脫位率明顯要少于后方入路。d)切口范圍涉及不到臀上神經(jīng)區(qū)域,即便在剝離臀中肌時因牽拉而對臀上神經(jīng)有損傷,這種損傷也通常在術(shù)后3個月內(nèi)自行痊愈[8]。本組病例無一例神經(jīng)及血管損傷。e)采取的側(cè)臥可使所有參與手術(shù)的人員均能看到手術(shù)情況,而且側(cè)臥時腹腔內(nèi)容對腔靜脈的壓迫減少 ,也可減少術(shù)中出血情況[7]。 f)在劈開大粗隆骨皮質(zhì)及骨膜時保持了股外側(cè)肌及臀中肌的連續(xù)性,有利于骨質(zhì)的充分愈合。

3.1 術(shù)中注意事項 切口切開時只要能暴露髖臼盂唇即可,本組病例一般在髖臼上緣3cm處即可完全暴露。不必繼續(xù)往上再切,以免損傷臀上神經(jīng),造成不必要的損傷。在劈開大粗隆骨膜及一薄層骨皮質(zhì)時盡量保持臀中肌與股外側(cè)肌的連續(xù)性,縫合時要7號絲線堅固縫合,以恢復外展機制。

3.2 術(shù)后注意事項 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)骨股頭脫位均有報道,據(jù)文獻報道股骨頭脫位的發(fā)生率為3.24%[9],因此預防髖關(guān)節(jié)脫位十分重要。本組病例僅有2例術(shù)后發(fā)生股骨頭脫位,均因患者體位改變時患肢外旋而引起,后行手法復位良好,故術(shù)后采取防脫位很重要。本組術(shù)后都給予雙下肢適當外展,患肢以防旋鞋保持中立位固定,翻身時避免因患肢在上而引發(fā)脫位。

3.3 術(shù)中改良方法 在半髖置換中我們僅切開股骨大粗隆前側(cè) 1/2骨皮質(zhì),連同臀中肌、股外側(cè)肌翻開達小粗隆,即可滿足股骨頭及假體的置入,減少了對外展機制的干擾,節(jié)省了手術(shù)時間。

采用 Mclauchlan切口手術(shù)視野暴露清楚,創(chuàng)傷小,出血少,外展角度及前傾角度均易控制,前無股血管之顧,后無坐骨神經(jīng)之憂 ,向上也避免了臀上神經(jīng)的損傷 ,操作簡單 ,手術(shù)時間短,值得推廣使用。

[1] Yves Thomann Hans Kudolf Stockli.Neurological Complications.Total hip replacement[M].Berlin:springer,2002:155-173.

[2] Mclauchlan J.The stracathro approach to the hip[J].J Bone Joint Surg(Br),1984,66(1):30-31.

[3] 王全貴,錢君紅,伍罕,等.骨科無菌切口感染的預防與實驗研究[J].中華醫(yī)院感染學雜志,2006,16(6):639.

[4] 徐輝,張洪,王金城.人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)所致神經(jīng)損傷[J].中華骨科雜志 ,1994,14(5):268-270.

[5] 胥少汀,葛寶豐 ,徐印坎.實用骨科學 [M].第 3版.北京:人民軍醫(yī)出版社,2005:2102-2109.

[6] 蘭寶金,陳玲瓏,殷林,等.髖關(guān)節(jié)外側(cè)入路安全區(qū)的解剖定位與臨床應用[J].解剖科學進展,2002,8(2):146-148.

[7] 孫俊英 ,唐天駟,朱國良,等.經(jīng)改良 Hardinge手術(shù)入路行全髖置換術(shù) [J].中華骨科雜志,1994,14(9):553-556.

[8] 范衛(wèi)民,王道新,陶松年,等.髖關(guān)節(jié)直接外側(cè)切口在關(guān)節(jié)置換中的應用 [J].江蘇醫(yī)藥,1993,19(12):650-651.

[9] 葛廣勇,趙建寧.全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后早期脫位的危險因素分析及防治措施 [C].中華醫(yī)學會第八屆骨科學術(shù)會議暨第一屆國際 COA學術(shù)大會,2006:40.