趙立連,張耀南,薛慶云

(衛(wèi)生部北京醫(yī)院骨科,北京 100730)

早在 1614年,瑞士的 Plater在他的書中就描述了掌腱膜攣縮癥這一病癥 ,后來被稱之為Dupuytren′s攣縮[1]。它好發(fā)于老年人群,表現(xiàn)為手的掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)的進(jìn)行性屈曲畸形。Cline[2]在 1777年提出了病理束帶切斷的方法,而Cooper則最早開展了經(jīng)皮筋膜切開術(shù),并稱之為“Cooper筋膜切開術(shù)”[1]。而后,從 19世紀(jì)初 Goyrand[3]的有限筋膜切除術(shù)逐漸發(fā)展到 20世紀(jì)中期的全掌腱膜切除術(shù)[4],后因并發(fā)癥太高,外科醫(yī)生逐漸趨向于選擇性筋膜切除術(shù)或有限筋膜切除術(shù),但是,仍然存在手術(shù)創(chuàng)傷大、手部皮膚壞死等問題。近年來,一些醫(yī)生對 Cooper筋膜切開術(shù)進(jìn)行改良,稱之為經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)[5]。國外部分研究報告取得了良好的效果[6～8]。本研究通過隨訪我院2007年以來采用經(jīng)皮針刺筋膜切開法治療掌腱膜攣縮的病例,探討其近期療效和并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2007年 7月至 2010年 12月間,我院采用經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)治療掌腱膜攣縮癥患者 12例,共 12手 19指,年齡52～87歲,平均64.5歲,所有病例均為男性。發(fā)病時間1～20年,平均 6.5年。隨訪時間 3～44個月,平均 15個月。患病手指:小指 7個,環(huán)指 10個,中指 2個。受累關(guān)節(jié):掌指關(guān)節(jié)19個,近節(jié)指間關(guān)節(jié)11個,遠(yuǎn)節(jié)指間關(guān)節(jié) 0個。所有患指總屈曲攣縮角度均大于 30°,并且掌腱膜有明確的病理束帶。手指的被動伸直受限總角度按照 Tubiana[9]分級法分級,Ⅰ級(被動伸直受限總角度 0°～45°)10指,Ⅱ級(被動伸直受限總角度 45°～90°)7指 ,Ⅲ 級 (被動伸 直受限總 角度 90°～135°)2指。本組所有病例均為首次接受治療患者,有4例長期口服阿司匹林未停藥,無應(yīng)用其他抗凝藥物病例。

1.2 手術(shù)方法 患肢碘酒酒精消毒皮膚,鋪放無菌巾,上臂上氣囊止血帶,壓力250 mm Hg。掌心向上,觸摸患指病理束帶并在預(yù)切開點處作標(biāo)記,用 1%利多卡因?qū)Ω鞔┐厅c皮膚浸潤麻醉。用25G注射針頭+5mL空針管作切開工具。由遠(yuǎn)端開始向近端用針頭的尖部刺入皮膚,并在皮下切斷條索,依次將條索切開為數(shù)段,松解過程中多次配合被動伸直患指,使條索完全斷裂。當(dāng)遇有皮膚與條索黏連緊密時,為避免皮膚撕裂,先用針尖作皮下游離松解該處皮膚,再切斷條索。當(dāng)遇到螺旋束緊張而Watson test[10]陽性的病例時,應(yīng)盡量靠近側(cè)將條索切斷,避免損傷血管神經(jīng)束。術(shù)中向攣縮的結(jié)節(jié)內(nèi)注射少量稀釋的復(fù)方倍他米松 (見圖1～2)。

1.3 手術(shù)后處理 術(shù)后手掌部針孔傷口輕微加壓包扎24 h,晚間佩戴支具或捆綁壓舌板保持患指伸直位6周。術(shù)后第2天即可開始伸指握拳練習(xí)并逐漸恢復(fù)日?；顒印Ｈ绻g(shù)中出現(xiàn)皮膚撕裂,傷口用敷料覆蓋保持清潔干燥直至皮膚愈合。

圖1 術(shù)前小指攣縮伸直受限 90°

圖2 術(shù)后2周復(fù)查小指無伸直受限

1.4 隨訪內(nèi)容 術(shù)前、術(shù)后即刻和終末隨訪時分別測量受累關(guān)節(jié)伸直受限角度;詢問病人對手術(shù)效果滿意與否,以及是否愿意再次接受同樣的手術(shù)等,并記錄并發(fā)癥的情況。

2 結(jié) 果

術(shù)前、術(shù)后即刻和隨訪時受累關(guān)節(jié)平均伸直受限角度及改善情況見表1,術(shù)后即刻伸直受限情況可改善85%,但隨著時間的延長,有部分病人有復(fù)發(fā)跡象,至平均 15個月隨訪時,改善情況下降到73%。病人的滿意度為100%,當(dāng)問及如果另外一側(cè)手出現(xiàn)同樣情況,是否愿意接受同樣手術(shù)治療時,都給予肯定的答案。有2例患者出現(xiàn)皮膚裂傷 ,其中1例予以縫合 1針,2例患者皮膚均在術(shù)后 2周左右完全愈合。1例患者出現(xiàn)短暫性指尖感覺減退,術(shù)后3周時自行恢復(fù)。無血腫形成或指動脈橫斷損傷出現(xiàn),也無其他并發(fā)癥發(fā)生。

表1 術(shù)前、術(shù)后即刻和隨訪時受累關(guān)節(jié)平均伸直受限角度及改善情況

3 討 論

3.1 治療方式的選擇 掌腱膜攣縮癥是一種無痛性的進(jìn)行性攣縮畸形 ,雖然不能治愈,但經(jīng)過正確的治療,大部分都可以獲得功能上的改善。病人就診的主要目的也是盡可能糾正手部畸形、恢復(fù)手部的功能。對于掌腱膜攣縮癥的治療目前仍以手術(shù)治療為主。國內(nèi)文獻(xiàn)對于掌腱膜攣縮癥的治療大多是切開行掌腱膜的局限切除或廣泛切除[11]。筋膜切除范圍越大,其并發(fā)癥越多。Van Rijssen[7]對比了經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)和腱膜局限切除的療效,兩者的活動受限改善率分別為63%和79%,嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率分別是 0%和 5%;而后者總的并發(fā)癥(包括血腫、皮膚壞死、神經(jīng)損傷、交感性營養(yǎng)不良癥等)發(fā)生率高達(dá)30%。這些并發(fā)癥都不是醫(yī)生和患者想要的。一篇國外文獻(xiàn)報道的一項多中心研究顯示,3736個手指的經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)的并發(fā)癥僅有 2%的皮膚裂傷和0.8%的神經(jīng)損傷,雖然此種方法的5年復(fù)發(fā)率大約為50.4%[12],但由于患者手術(shù)痛苦小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少,即使患者復(fù)發(fā)的情況下仍有可能使用同樣的手術(shù)方法去治療,因此,經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)可以作為治療掌腱膜攣縮的一個優(yōu)選方法。但是該方法也不適用于特別嚴(yán)重的病例,其最佳適應(yīng)證是 TubianaⅠ級或Ⅱ級的攣縮[7,13]。

3.2 本組病例結(jié)果分析 本組病例結(jié)果顯示活動范圍改善較文獻(xiàn)報道稍好,分析原因是本組病例大多屈曲攣縮小于90°,屬于 TubianaⅠ級或Ⅱ 級,而文獻(xiàn)報道的病例中Ⅲ級和Ⅳ級的病例較多。本組中有2例皮膚裂傷和1例神經(jīng)一過性損傷病例,這與該患指屈曲攣縮角度大有關(guān),均為TubianaⅢ級 (大于 90°),另外與我們開展此手術(shù)初期經(jīng)驗不足,未對皮膚充分的游離松解,以及對指神經(jīng)的過度牽張有關(guān)。

3.3 并發(fā)癥的預(yù)防 經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)屬于盲法松解,所以也有意外損傷指神經(jīng)和指血管束的可能,甚至文獻(xiàn)中也有報道造成指屈肌腱切斷的病例。為避免或盡可能減少這種風(fēng)險的發(fā)生,a)必須對掌腱膜攣縮的病理解剖結(jié)構(gòu)和攣縮特性有充分的了解。對螺旋束部位攣縮的松解最容易傷及血管神經(jīng)束,Watson[10]在文獻(xiàn)中已經(jīng)對螺旋束部位攣縮的特征作了很好的闡述,如果術(shù)前發(fā)現(xiàn) Watson test陽性,我們則可以避開這一部位,在其近端切斷攣縮束帶,從而可以避免損傷此處的血管神經(jīng)束;b)術(shù)中謹(jǐn)慎操作,勿使針尖刺入太深,傷及深部肌腱;c)對于屈曲攣縮大于 90°的病例,經(jīng)皮筋膜切開松解過程中非常容易出現(xiàn)皮膚撕裂傷,尤其是皮膚與束帶黏連緊密的部位,預(yù)防的方法就是先用針尖在皮膚和束帶間進(jìn)行松解,游離局部黏連的皮膚,再切斷束帶伸直關(guān)節(jié)。c)應(yīng)由遠(yuǎn)端向近端方向逐漸多點切斷束帶,如果先切斷近端束帶,有時候會導(dǎo)致遠(yuǎn)端束帶觸摸不清而無法予以切斷,從而導(dǎo)致術(shù)后很快復(fù)發(fā)。

總之,經(jīng)皮針刺筋膜切開術(shù)是一種相對簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、近期療效可靠的治療掌腱膜攣縮癥的方法。掌握好適應(yīng)證和手術(shù)技巧可取得很好的療效并能避免并發(fā)癥的出現(xiàn)。本組病例樣本量較小,隨訪時間較短,長期療效有待于進(jìn)一步觀察研究。

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