袁新軍,李從貴,龔澤勝,師月金,鄧永紅,曾鑫,馮波

(陜西省旬陽縣醫(yī)院,陜西 旬陽 725700)

我院自 2004年 10月至 2009年 10月,采用重建股骨近端內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu),一期骨水泥型加長(zhǎng)柄雙極人工股骨頭置換術(shù),治療老年 Tronzo-EvansⅣ型[1]股骨粗隆間骨折 12例,療效滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組共 12例,男 7例,女 5例;年齡 66～82歲,平均 76歲。墜落傷 9例,車禍傷 2例,行走跌倒致傷 1例,均為 Tronzo-EvansⅣ型,其中 5例伴有股骨矩骨折,3例伴股骨頸骨折。采用氣管內(nèi)插管全麻 3例,椎管內(nèi)聯(lián)合麻醉 9例。

1.2 手術(shù)材料 采用長(zhǎng)柄雙極骨水泥型人工股骨頭,配套人工股骨頭置換手術(shù)器械。

1.3 治療方法 入院后即行骨牽引制動(dòng),積極治療內(nèi)科合并癥,術(shù)前詳細(xì)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,一般情況穩(wěn)定后手術(shù)。麻醉后取側(cè)臥位,采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)切口,保留臀中肌在股骨粗隆頂部的附著點(diǎn)。注意保護(hù)大小粗隆骨折塊上相連的軟組織。重建股骨近端內(nèi)側(cè)解剖結(jié)構(gòu),根據(jù)骨折位置決定截骨平面,一般在小粗隆上 1 cm處水平截骨,取出股骨頭和小的碎骨塊,擴(kuò)髓時(shí)盡量不要損傷骨皮質(zhì),選擇頸長(zhǎng)合適的長(zhǎng)柄股骨假體用骨水泥固定于股骨上端髓腔內(nèi)。放骨水泥時(shí),注意血壓變化,骨水泥凝固前加強(qiáng)固定股骨矩和小粗隆骨折塊,固定大粗隆。關(guān)節(jié)復(fù)位,放負(fù)壓引流管持續(xù)引流 1d。典型病例影像學(xué)資料見圖1～2。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 本組12例均獲隨訪,隨訪時(shí)間9個(gè)月～3年,平均 13個(gè)月,傷口均一期愈合 ,無一例感染。住院時(shí)間15～22 d,X線片示位置良好,假體無明顯松動(dòng)下沉。按照Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分 ,優(yōu) 8例 ,良 3例,可 1例,優(yōu)良率 91.67%。

圖1 股骨頸、大、小粗隆、股骨矩粉碎骨折術(shù)前 X線片

圖2 人工股骨頭置換術(shù)后 X線片

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)預(yù)防性應(yīng)用抗生素,患肢“丁”字鞋制動(dòng)。次日即鼓勵(lì)患者床上行踝、膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈伸,股四頭肌和臀大肌、臀中肌等長(zhǎng)收縮,4～5d無痛后行 CPM被動(dòng)屈伸髖運(yùn)動(dòng) ,術(shù)后 1周下床活動(dòng),但對(duì)伴有股骨矩骨折的病例,延遲至 3周下床扶雙拐不負(fù)重行走。術(shù)后 3個(gè)月內(nèi)術(shù)側(cè)肢體不宜內(nèi)收與對(duì)側(cè)肢體交叉,避免坐矮凳子。3個(gè)月后可逐漸負(fù)重行走。

3 討 論

3.1 治療方法選擇 股骨粗隆部血運(yùn)豐富,修復(fù)能力強(qiáng),骨折極少發(fā)生不愈合,愈合后也很少發(fā)生股骨頭壞死等并發(fā)癥。對(duì)老年患者,往往傷前已存在的各種疾病及高齡本身,加上骨折創(chuàng)傷的影響,無論采取何種治療方法,均具有一定風(fēng)險(xiǎn)。20世紀(jì) 60年代以前多采用保守治療,但極易發(fā)生髖內(nèi)翻和肢體外旋、短縮畸形,此外,長(zhǎng)期臥床容易造成褥瘡、泌尿系感染、肺部感染以及深靜脈血栓等并發(fā)癥,病死率高。近半個(gè)世紀(jì)以來,各種內(nèi)固定器材不斷推出、圍手術(shù)期診治水平的進(jìn)步,采取積極手術(shù)治療方法多成首選。對(duì)嚴(yán)重骨質(zhì)疏松并骨折粉碎、移位嚴(yán)重的極高齡患者考慮行一期假體置換,是最直接、有效、快速的治療手段[2]。

3.2 適應(yīng)證選擇 根據(jù)王福權(quán)等[3]對(duì)老年髖部骨折手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性預(yù)測(cè)方法測(cè)算患者綜合指數(shù),我們認(rèn)為指數(shù)小于等于 5時(shí),手術(shù)較安全,可考慮手術(shù),指數(shù)大于等于 6時(shí)盡量避免手術(shù)。比較明確需要置換假體的指證應(yīng)當(dāng)是[4]:a)患側(cè)髖關(guān)節(jié)既往已存在有癥狀的病變,如股骨頭壞死。b)骨折嚴(yán)重粉碎、閉合復(fù)位困難,需要切開復(fù)位,而且骨質(zhì)嚴(yán)重疏松、內(nèi)固定難以保證質(zhì)量者。c)內(nèi)固定失敗需要翻修的。我們對(duì)高齡患者在術(shù)式的選擇上遵循“簡(jiǎn)單、有效”的原則。一般患者采取內(nèi)固定治療,僅對(duì)骨折粉碎、移位嚴(yán)重、復(fù)位困難且內(nèi)固定難以達(dá)到穩(wěn)定要求的 Tronzo-EvansⅣ型骨折,選擇重建股骨近端內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu),一期骨水泥型加長(zhǎng)柄雙極人工股骨頭置換術(shù)治療。

3.3 術(shù)中注意事項(xiàng)

3.3.1 修復(fù)股骨內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu) Tronzo-EvansⅣ型股骨粗隆間骨折后,大、小粗隆因骨折而移位,因此,如何確定假體的前傾角及股骨頸的長(zhǎng)度,成為手術(shù)成敗的關(guān)鍵問題。術(shù)前拍髖關(guān)節(jié)正側(cè)位 X線片,必要時(shí)行 CT檢查以了解髖部骨質(zhì)破壞情況并制定相應(yīng)的髖部骨質(zhì)重建方案。術(shù)中首先根據(jù)股骨矩和小粗隆骨折移位情況,在股骨矩和小粗隆骨塊皮質(zhì)上分別按切線方向鉆 1～2個(gè)孔,再在股骨上段外側(cè)鉆數(shù)個(gè)孔,股骨矩和小粗隆骨折塊復(fù)位后,用鋼絲穿過鉆孔捆扎,股骨近端內(nèi)側(cè)的解剖結(jié)構(gòu)得到恢復(fù)。在股骨矩內(nèi)側(cè)鑿凹槽,注意前傾角,在對(duì)股骨近端骨質(zhì)重建時(shí)一定要盡可能保留具有支撐作用的較大骨塊,按解剖形態(tài)及位置填充骨缺損,宜用較粗鋼絲,骨水泥凝固前再次收緊鋼絲,固定一定要切實(shí)可靠。骨折面應(yīng)對(duì)合嚴(yán)密或用明膠海綿填充骨縫,避免骨水泥進(jìn)入骨折間隙影響骨塊愈合。本組 12例,均用骨折骨塊重建內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu),其中 11例能在 9個(gè)月內(nèi)達(dá)到骨性愈合,另 1例伴有股骨矩骨折在手術(shù)后 12個(gè)月骨折線消失。

3.3.2 復(fù)位大粗隆保持臀中肌適度的張力 對(duì)大粗隆骨折,手術(shù)時(shí)可先將大粗隆部骨折片連同臀中肌一并向上翻轉(zhuǎn),假體安置結(jié)束后在大粗隆骨塊上鉆孔 ,整復(fù)大粗隆 ,通過股骨近端和假體的孔洞用鋼絲進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)固定。保持臀中肌適度的張力,能較好地保持人工關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。大粗隆骨塊通過復(fù)位固定均達(dá)到骨性愈合,無一例使用骨水泥固定。

3.4 圍手術(shù)期處理 高齡股骨粗隆間骨折手術(shù)前準(zhǔn)備十分重要,由于高齡患者重要臟器功能衰退,并存疾病也較多,傷后如原有疾病加重,甚至?xí)T發(fā)新的疾病出現(xiàn),因此術(shù)前應(yīng)詳細(xì)詢問病史,全面仔細(xì)的對(duì)心、肺、腎、腦等重要臟器功能及生活狀況作出綜合判斷,及時(shí)處理各類合并癥。同時(shí)還應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中和術(shù)后監(jiān)測(cè),制訂綜合的治療計(jì)劃和措施,有針對(duì)性的加強(qiáng)生活護(hù)理和心理調(diào)整,防止或減少并發(fā)癥。

大多數(shù)粗隆間骨折患者內(nèi)固定術(shù)后的效果良好,但股骨粗隆間 Tronzo-EvansⅣ型骨折,常規(guī)內(nèi)固定手術(shù)不易復(fù)位、內(nèi)固定難度大、術(shù)后穩(wěn)定性差,如果骨折內(nèi)后側(cè)支撐結(jié)構(gòu)復(fù)位不佳內(nèi)固定不牢,負(fù)重后依然可能引起骨質(zhì)結(jié)構(gòu)破壞,導(dǎo)致髖螺釘穿透股骨頭及頸部,發(fā)生髖內(nèi)翻畸形,有報(bào)道發(fā)生率可達(dá) 16%～21%[5]。采用重建股骨近端內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)一期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的最大優(yōu)點(diǎn)是術(shù)后恢復(fù)快,可早期下地和減少并發(fā)癥,但治療費(fèi)用高。只要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,采取重建股骨近端內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu),一期骨水泥型加長(zhǎng)柄雙極人工股骨頭置換術(shù)是治療 Tronzo-EvansⅣ型粗隆間骨折的一種有效方法。本組雖未出現(xiàn)假體松動(dòng)下沉等并發(fā)癥,但由于我們的病例數(shù)少,隨訪時(shí)間較短,遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步觀察。

[1] 吳在德,吳肇漢.外科學(xué) [M].第 6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:800.

[2] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷 [M].第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1183-1192.

[3] 王福權(quán),駱燕禧,黃公怡,等.老年四肢骨折的內(nèi)固定治療 [J].中華骨科雜志 ,1991,11(4):242-245.

[4] 王亦璁.骨與關(guān)節(jié)損傷 [M].第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007:1192-1193.

[5] 朱通伯,戴克戎.骨科手術(shù)學(xué) [M].第 2版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1998:331.