侯樹峰，龐 軍，黃 理，王唯英，姜麗芬，章秀峰

血甲狀旁腺激素 (PTH)水平在腎功能不全早期即升高，且其升高程度與腎衰竭程度一致。目前對(duì)其發(fā)病機(jī)制已基本清楚，但還缺乏有效的預(yù)防及治療方法。不同的透析膜對(duì)其清除能力不同，本研究旨在探討國(guó)產(chǎn)高通量透析膜對(duì)PTH水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年6月—2010年6月在我院門診行維持性血液透析的患者48例為研究對(duì)象，其中男26例，女22例，年齡26～81歲，平均 (55.15±12.17)歲。原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎32例，高血壓腎病16例。患者均已透析6個(gè)月以上，平均透析時(shí)間4.2年，最長(zhǎng)透析時(shí)間9年。均排除糖尿病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及其他免疫性疾病者，近1個(gè)月內(nèi)未服用活性維生素D3及磷結(jié)合劑，未使用激素，所有患者開始本研究前均一直使用DICEA 130G雙醋酸透析器行透析治療。將48例透析患者隨機(jī)分為3組，國(guó)產(chǎn)高通量透析組、進(jìn)口高通量透析組和進(jìn)口低通量透析組，每組16例，3組患者在性別、年齡、血液透析時(shí)間、超濾量、原發(fā)病方面有均衡性 (見表1)。

1.2 方法 3組患者均用容量控制超濾透析機(jī) (貝朗Dialog+血透機(jī))，均為碳酸鹽透析，透析液流量均為500 ml/min，血流量220～280 ml/min。中空纖維透析器的選擇，進(jìn)口高通量透析組:采用BLS514SD透析器，表面積為1.4 m2，超濾系數(shù) 26 ml·mm Hg－1·h－1。國(guó)產(chǎn)高通量透析組:采用LSHT透析器，表面積

1.6 m2，超濾系數(shù) 28 ml·mm Hg－1·h－1。進(jìn)口低通量透析組:采用TORAYB1透析器，表面積1.6 m2，超濾系數(shù)14 ml·mm Hg－1·h－1。兩種高通量透析組透析器的膜材料均為聚砜膜，低通量透析組透析器的膜材料為聚甲基丙烯酸甲酯膜，患者血管通路均為動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，每周透析3次，每次透析4 h，均采用低分子肝素抗凝。

1.3 觀察指標(biāo) 所有患者在第5次透析治療開始后的第60 min時(shí)，于透析器血液側(cè)入口、出口處采血測(cè)定血清尿素氮(BUN)、血磷和PTH水平，對(duì)比3組治療前后上述指標(biāo)差異。

2 結(jié)果

2.1 3組患者的各觀察指標(biāo)比較 3組患者入口處的血標(biāo)本測(cè)得的血尿素氮、血磷、甲狀旁腺激素的水平間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);出口處的血標(biāo)本測(cè)得的血磷、甲狀旁腺激素的水平間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表2)。單次透析后高通量透析組血清甲狀旁腺激素、血磷的下降率均明顯優(yōu)于低通量透析組 (P＜0.05)，而國(guó)產(chǎn)高通透析組與進(jìn)口高通透析組比較，血清甲狀旁腺激素、血磷的下降率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05);3組血尿素氮下降率間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05，見表3)。

2.2 安全性監(jiān)測(cè) 在臨床研究期間，所有患者生命體征穩(wěn)定，無不適主訴，未見不良反應(yīng);透析機(jī)靜脈壓和跨膜壓監(jiān)測(cè)無明顯異常;無不良事件發(fā)生。各組均未出現(xiàn)畏寒、發(fā)熱等急性并發(fā)癥，亦未出現(xiàn)反超濾現(xiàn)象。

3 討論

慢性腎衰竭患者常常不是死于尿毒癥本身，而是死于長(zhǎng)期腎臟替代治療并發(fā)癥。慢性腎衰竭患者由于甲狀旁腺分泌增加以及甲狀旁腺激素經(jīng)腎臟排泄減少，常伴有血清甲狀旁腺激素水平升高［1－2］，鈣磷代謝紊亂及骨病是慢性腎功能不全特別是透析患者的重要并發(fā)癥之一，大量的證據(jù)表明:高磷血癥、增高的鈣磷乘積和甲狀旁腺功能亢進(jìn)可以導(dǎo)致血管鈣化和發(fā)生心血管事件的危險(xiǎn)性增加，與透析患者的患病率及死亡率增加相關(guān)［3］。

尿毒癥的中、大分子毒素與透析患者短期及長(zhǎng)期并發(fā)癥密切相關(guān)，低通量透析器不能有效清除這些物質(zhì)［4］。高透量血液透析通過彌散、對(duì)流和吸附3種方式清除溶質(zhì)，高通量透析器膜超濾系數(shù)≥20 Ml·mm Hg－1·h－1［5］，我們認(rèn)為高通量透析可降低血磷水平，血磷降低減輕了對(duì)甲狀旁腺的刺激;另外高通量透析也增加了血甲狀旁腺激素的排出，兩者共同降低了血清甲狀旁腺激素水平［6］。

本研究觀察了目前國(guó)產(chǎn)高通量透析膜在透析過程中對(duì)尿素氮、血磷及甲狀旁腺激素水平的影響，研究結(jié)果顯示，選用高通量透析膜透析前后血磷及甲狀旁腺激素的下降率優(yōu)于進(jìn)口低通量透析膜，而國(guó)產(chǎn)高通量透析膜與進(jìn)口高通量透析膜相比，血磷及甲狀旁腺激素的下降率無明顯差異，據(jù)此可以推斷國(guó)產(chǎn)高通量透析膜對(duì)由于甲狀旁腺激素水平增高引起的高轉(zhuǎn)化型腎性骨病的改善有益，并且國(guó)產(chǎn)高通量透析膜的價(jià)格低于進(jìn)口高通量透析膜，適合在國(guó)內(nèi)推廣使用。

我們同時(shí)也觀察到3組患者在本研究第5次透析的透析器入口端血磷及PTH的水平組間比較無差異，而出口端差異顯著，說明不同的透析膜對(duì)血磷及PTH的清除力不同;但透析前后血磷及iPTH的下降率國(guó)產(chǎn)和進(jìn)口高通量透析膜之間雖有差異 (國(guó)產(chǎn)高通量透析膜優(yōu)于進(jìn)口高通量透析膜)，但不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，推測(cè)為國(guó)產(chǎn)高通量透析膜超濾系數(shù)及膜面積大于進(jìn)口高通量透析膜，且治療時(shí)間短所致。

表1 3組患者的一般資料比較Table 1 Comparison of general information in three groups

表2 3組患者的血尿素氮、血磷及甲狀旁腺激素水平比較(±s)Table 2 Comparison of the levels of blood urea nitrogen，phosphorus and parathyroid hormone in three groups

表2 3組患者的血尿素氮、血磷及甲狀旁腺激素水平比較(±s)Table 2 Comparison of the levels of blood urea nitrogen，phosphorus and parathyroid hormone in three groups

注:組內(nèi)比較，*P＞0.05;與高通量透析組比較，△P＜0.05

出口國(guó)產(chǎn)高通量透析組 16 39.78±3.33 12.04±3.25* 2.95±1.31 1.05±0.89* 467.10±86.31 40.62±9.93*組別 例數(shù) 尿素氮 (mmol/L)入口 出口血磷(mmol/L)入口 出口甲狀旁腺激素 (ng/L)入口進(jìn)口高通量透析組 16 39.93±4.12 12.32±3.06* 2.96±1.12 1.07±0.72* 458.10±77.70 43.08±11.42*進(jìn)口低通量透析組 16 39.69±3.26 11.29±3.46* 2.95±1.29 1.50±0.87＊△ 454.20±82.04 119.93±24.76＊△F 值＜0.01 2.22 2.34 1.99 5.33 2.13 5.41 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 P

表3 3組患者透析前后血尿素氮、血磷及甲狀旁腺激素水平的下降率 (%)Table 3 The decline rate of blood urea nitrogen，phosphorus and parathyroid hormone in three groups before and after dialysis

1 Kuwahara M，Inoshita S，Nakano Y，et al．Expression of bone type PTH receptor in rats with chronic renal failure［J］．Clin Exp Nephrol，2007，11(1):34 －40．

2 薛莉，蘇敏.益腎壯骨湯治療慢性腎衰竭繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥15例療效觀察［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2010，13(11):3582．

3 Sander C，F(xiàn)rand MS，Rostand SC．Metastatic calification of the heart and lungs in endstage renal disease:Detection and quantification by dual energy digital chest radiography［J］．Am JRoent，1987，149:881 －890．

4 龔德華，季大璽.對(duì)血液透析尿素動(dòng)力學(xué)模型及透析充分性的一些新認(rèn)識(shí) ［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2001，10(3):278．

5 季大璽.高通量血液透析的可能益處［J］．中國(guó)血液凈化，2005，4(7):349．

6 宋大偉，徐世文，程緒榮，等.高通量透析對(duì)糖尿病性腎衰竭患者血糖與血脂IL－6及PTH的影響［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志，2009，10(2):153－154．