哈麗達(dá)，玉山江

假性甲狀旁腺功能減退癥 (PHP)為罕見(jiàn)病，國(guó)內(nèi)可見(jiàn)個(gè)案報(bào)道。其臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，首診誤診率較高，給臨床診斷和治療造成許多困難。為提高臨床醫(yī)生對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，現(xiàn)將5例PHP患者的臨床資料分析報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院及湘雅附二院內(nèi)分泌科2001年1月—2010年6月住院的5例PHP患者，均為男性，年齡15～37歲，平均 (23.4±7.6)歲;病程2～9年，平均 (5.1±2.2)年。均有手足抽搐、癲癇發(fā)作病史，5例均無(wú)頭頸部手術(shù)、放射治療及碘治療史，均無(wú)明確的家族史。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨質(zhì)疏松和骨礦鹽疾病分會(huì)《假性甲狀旁腺功能減退診治指南》。所有患者監(jiān)測(cè)血鈣、血磷及甲狀旁腺激素 (PTH)，留取24 h尿液檢測(cè)電解質(zhì)水平(尿鈣、尿磷等指標(biāo))，同時(shí)行手足及全身多處骨骼X線平片、顱腦CT檢查，監(jiān)測(cè)甲狀腺激素、生長(zhǎng)激素及性腺激素水平，并行眼科及肌電圖檢查。

1.3 方法 回顧性分析5例PHP患者的臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果、治療及轉(zhuǎn)歸。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) 5例均有手足抽搐;3例神經(jīng)系統(tǒng)面神經(jīng)叩擊征、束臂試驗(yàn)陽(yáng)性;2例圓臉，短頸，雙手多個(gè)短指，雙足第4、5短趾，Chvostek征陽(yáng)性。

2.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 5例患者血鈣水平在1.16～1.95 mmol/L(參考值2.20～2.70 mmol/L)，血磷水平在1.56～3.43 mmol/L(參考值0.50～1.60 mmol/L)，堿性磷酸酶水平在367～445 U/L(參考值30～110 U/L);24 h尿鈣0.3～1.2 mmol/L(參考值2.2～2.7 mmol/L)，24 h尿磷3.57～9.97 mmol/L(參考值22～28 mmol/L);血PTH水平在113～375 ng/L(參考值8～74 ng/L)，血促甲狀腺激素水平在6.55～14.95μU/L(參考值0.30～4.40μU/L);血皮質(zhì)醇節(jié)律、促腎上腺皮質(zhì)激素、性激素、肝腎功能均正常;心電圖檢查2例Q－T間期延長(zhǎng)，ST段延長(zhǎng)，T波低平，3例未見(jiàn)異常;腦電圖檢查顯示:2例中度異常伴有癲癇樣波，2例輕度異常，1例未見(jiàn)異常。因條件限制未做PTH興奮試驗(yàn)及Gs基因檢測(cè)，故不進(jìn)行臨床分型。

影像學(xué)檢查:X線片顯示手、足骨粗短，骨髓早愈 (見(jiàn)圖1)，提示典型Albright遺傳性骨營(yíng)養(yǎng)不良 (AHO);CT顯示顱骨鈣化灶 (見(jiàn)圖2、3)。

圖1 雙手正斜位X片;雙手第1、4、5掌骨短小Figure 1 Right and left hand X － ray shows that the 1st，4th，and 5th metacarpal became shortened

2.3 治療及轉(zhuǎn)歸 急性發(fā)作期，臨床表現(xiàn)較輕者可給予0.9%氯化鈉注射液20ml加10%葡萄糖酸鈣10～20 ml靜脈注射，中重者可給予0.9%氯化鈉注射液500 ml加10%葡萄糖酸鈣20～30 ml靜脈滴注和地西泮針10 mg靜脈注射，并根據(jù)情況4～6 h后重復(fù)給藥1次，大多數(shù)患者手足抽搐能有效控制。

經(jīng)上述處理后仍難以控制或短期內(nèi)抽搐頻繁發(fā)作者，可給予10%葡萄糖鈣針靜脈微泵維持 (速度以每小時(shí)不超過(guò)元素鈣4 mg/kg為宜)，控制急性癥狀和預(yù)防反復(fù)發(fā)作效果較好，而且相對(duì)比較安全，對(duì)心臟抑制較小。另外，有低鎂血癥者，可給予25%硫酸鎂10～20 ml靜脈滴注，能顯著增加靶器官對(duì)PTH的敏感性，有效改善低血鈣癥狀。非急性發(fā)作期均需要長(zhǎng)期給予鈣劑迪巧、骨化三醇 (羅鈣全)、維生素D2或其衍生物口服治療，葡萄糖酸鈣6～12 g/d。中重度患者每日加用維生素D2(4～12)萬(wàn)單位/d;或加雙氫速甾醇0.5 mg/d;或加大骨化三醇 (羅鈣全)劑量，成人20μg/d，兒童 (0.025～0.050)μg·kg－1·d－1。此外，部分患者同時(shí)服用氫氧化鋁凝膠抑制腸道對(duì)磷的吸收。

5例經(jīng)治療后病情控制良好，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，血鈣控制在正常低限，有效阻止了疾病進(jìn)展。

圖2 顱腦CT檢查示顱骨鈣化灶Figure 2 Head CT examination shows skull calcification

圖3 顱腦CT檢查示顱骨鈣化灶Figure 3 Head CT examination shows skull calcification

3 討論

PHP是一種罕見(jiàn)的遺傳病，該病最早于1892年由Albright報(bào)道，1979年Aurbach統(tǒng)計(jì)世界范圍內(nèi)PHP有100例，近年報(bào)告發(fā)病人數(shù)略有增多。PHP一般為K染色體伴性顯性遺傳，也可以是常染色體顯性或隱形遺傳，平均在8～9歲發(fā)病［1］。由于受累的靶器官不同，PHP臨床表現(xiàn)多種多樣，但共同特征為:有甲狀旁腺功能減退的特征 (低血鈣、高血磷，尿鈣磷降低，手足抽搐等)，血清PTH水平高于正常，靶組織對(duì)生物活性PTH無(wú)反應(yīng)，常伴有先天性發(fā)育畸形，甲狀旁腺本身無(wú)病變［2］。

根據(jù)靶細(xì)胞對(duì)PTH的反應(yīng)性不同，將PHP分為兩種類型:I型是由于靶器官細(xì)胞膜上PTH受體發(fā)生缺陷，外源性PTH/刺激后，尿cAMP和尿磷均反應(yīng)正常，不能形成cAMP，又可分為Ia、Ib、Ic 3種亞型［3］。PHP實(shí)驗(yàn)室檢查特點(diǎn)是低血鈣、高血磷、PTH升高。易出現(xiàn)大腦、軟組織、肌腱、韌帶等處磷酸鈣的沉積，以顱內(nèi)異位鈣沉積對(duì)健康的影響最大，是導(dǎo)致“癲癇”樣發(fā)作和智力障礙的原因，臨床上易誤診為癲癇。文獻(xiàn)報(bào)道一家系中2例患者均多年誤診［4］。本組患者的診斷除根據(jù)典型的臨床特征外，還結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果或相關(guān)家族史，尤其應(yīng)注意智力正常的青年也可患此病。本組中有4例智力發(fā)育正常。患者手足抽搐陽(yáng)性率約88%，癲癇陽(yáng)性率約66%，腦內(nèi)鈣化陽(yáng)性率約50%以上［5］，這對(duì)診斷有重要意義。本組2例顱內(nèi)異位鈣化較重。

PHP診斷要點(diǎn)一般有:(1)反復(fù)癲癇樣發(fā)作病史;(2)特殊體型，尤其是幼兒;(3)低血鈣、高血磷，高PTH;(4)顱腦CT檢查提示:基底核鈣化，殼核典型“倒八字”征鈣化及大腦皮質(zhì)下對(duì)稱性鈣化意義更大;(5)有PHP家族史。注射外源性PTH后，尿cAMP增加或不增加，但尿磷不增加，有助于診斷。因無(wú)外源性PTH，故未行此項(xiàng)試驗(yàn)。

治療以碳酸鈣、骨化三醇等為主，骨化三醇劑量不等，主要以血鈣升到正常值為目標(biāo)。治療期間必須注意:(1)防止維生素D中毒、高鈣血癥導(dǎo)致泌尿系結(jié)石;(2)防止維生素D不足造成低鈣血癥;(3)定期復(fù)查血磷，開(kāi)始治療的前2～3個(gè)月，1次/周，此后每3～4個(gè)月檢查1次。(4)使血鈣控制在正常低限水平2.0～2.2 mmol/L;(5)還需注意觀察血鎂的變化。

本文報(bào)道的2例AHO軀體畸形患者，臨床上均表現(xiàn)為甲狀旁腺功能減退癥，具有低血鈣、高血磷、手足搐搦及尿鈣、尿磷變化的特點(diǎn)。同時(shí)伴有特征性的體形表現(xiàn)，即身材粗短、圓臉、短頸、方掌、指 (趾)粗短畸形、手足畸形，大多以第4、5指 (趾)縮短最明顯。但其甲狀旁腺不是功能減退，而是功能亢進(jìn)，PTH分泌增多，臨床診斷上符合PHPⅠa型的特征。因條件有限，本組患者未進(jìn)行Gs基因突變的檢測(cè)。總之，將臨床分析與遺傳學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)資料相結(jié)合，對(duì)于PHP的診斷有非常重要的幫助，今后應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步完善與推廣。

1 Levine MA．Pseudohypoparathyroidism ［M］ //Bilezilian JP，Raisa LG，Rodan GA．Principles of bone biology．San Diego:Academic Press，1996:853．

2 廖二元.內(nèi)分泌學(xué)［M］．北京:人民衛(wèi)生出版社，2007:719－720．

3 Ishikawa Y，Tajima T，Nakae J，et al．Two mutations of the Gs alphagene in two Japanese patients with sporadic pseudohypoparthy－roidism type1a［J］．JHum Genet，2001，46(7):426 －430．

4 孫清元，王曉岳，羅長(zhǎng)青.假性甲狀旁腺功能減退誤診為癲癇3例 ［J］．臨床薈萃，2007，22(10):732－733．

5 Chen YJ，Shu SG，ChiCS．Pseudohy poparathyroidism:reportof seven cases［J］．Acta Paediatr Taiwan，2005，46(6):374－380．