葉立雙，馬康平，卞立松，王志潮

重型顱腦損傷 (TBI)病情兇險(xiǎn)，迅速惡化，嚴(yán)重威脅人類健康，是青壯年致死、致殘的重要原因之一，其不良預(yù)后給社會(huì)和家庭帶來(lái)了沉重的負(fù)擔(dān)。因此，對(duì)腦創(chuàng)傷長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者，建立一個(gè)簡(jiǎn)便、可靠、臨床操作性強(qiáng)的清醒預(yù)后模型非常重要，可以指導(dǎo)臨床采用相應(yīng)的干預(yù)措施，以避免和消除危險(xiǎn)因素，從而降低致死率和致殘率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性收集2003—2009年北京海淀醫(yī)院神經(jīng)外科收住的重型TBI致長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者53例。病例入選標(biāo)準(zhǔn):持續(xù)意識(shí)障礙時(shí)間≥2周，入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分≤8分，有自主呼吸、無(wú)心肺復(fù)蘇史及原發(fā)性腦梗死病史，既往無(wú)腦創(chuàng)傷史，無(wú)神經(jīng)功能缺損;完整記錄了每位患者的年齡、性別、受傷時(shí)間、顱腦MRI表現(xiàn)及損傷半年后意識(shí)是否清醒。53例患者中男42例，女11例;年齡6～73歲，平均31歲。其中車禍傷39例 (14例清醒)，外物擊傷8例 (4例清醒)，高處墜落傷3例 (1例清醒)，跌倒摔傷3例(3例清醒)。

1.2 MRI檢查及評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) MRI檢查:使用美國(guó)GE公司生產(chǎn)1.5T超導(dǎo)型磁共振掃描儀，檢查時(shí)間為TBI后1～22周，平均8周。顱腦MRI時(shí)選定腦干水平面 (腦橋基底部、被蓋部及中腦大腦腳、被蓋部、頂蓋部)、丘腦水平面 (兩側(cè)丘腦所在區(qū)域)、基底前腦水平面 (直回、后眶回、副嗅皮質(zhì)、視前區(qū)以及下丘腦前部)、胼胝體區(qū) (胼胝體膝部、體部、壓部)、大腦皮質(zhì)與皮質(zhì)下區(qū)域 (包括各個(gè)腦葉所在區(qū)域)。

1.3 清醒判定 將患者TBI后6個(gè)月可做到并重復(fù)以下1或2條定為清醒:(1)可簡(jiǎn)單遵囑活動(dòng);(2)可用手勢(shì)或語(yǔ)言表示“是/否”，無(wú)論對(duì)錯(cuò); (3)語(yǔ)言表達(dá)有意義，可理解;(4)可在特定條件下出現(xiàn)非反射活動(dòng)，引起動(dòng)作或情感反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用SPSS 15.0軟件，組間率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的預(yù)后 53例重型TBI患者6個(gè)月后清醒22例(清醒組)，未清醒31例 (非清醒組)，清醒率為41.5%。

2.2 影響清醒預(yù)后的因素 腦干背側(cè)、雙側(cè)丘腦、胼胝體及額葉有損傷者的清醒率低于無(wú)損傷者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05，見(jiàn)表1)。

表1 顱腦MRI檢查不同部位損傷對(duì)患者清醒的影響Table 1 The impact on patients regaining consciousness of damage in different parts of cerebrum on MRI

3 討論

重型TBI導(dǎo)致的長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者的清醒及預(yù)后是神經(jīng)外科工作者與患者家屬十分關(guān)注的問(wèn)題，如何通過(guò)患者的檢查資料評(píng)估其預(yù)后至關(guān)重要。通過(guò)顱腦MRI判斷患者預(yù)后已經(jīng)有20余年的歷史［1］，但通過(guò)顱腦MRI進(jìn)行清醒預(yù)后評(píng)估鮮見(jiàn)報(bào)道。本研究結(jié)果表明，顱腦MRI不但可以準(zhǔn)確地顯示重型TBI患者腦組織各個(gè)部位損傷情況，還可為長(zhǎng)期意識(shí)障礙患者的清醒預(yù)后評(píng)估提供有力支持。

本研究結(jié)果顯示腦干背側(cè)、雙側(cè)丘腦、胼胝體及額葉有損傷灶的患者較難清醒，考慮與損傷部位的生理功能及上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)假說(shuō)密切相關(guān)。目前大多數(shù)國(guó)內(nèi)外學(xué)者認(rèn)為上行性網(wǎng)狀激活系統(tǒng)包括以下核群:中縫及附近核群、內(nèi)側(cè)核群和中央核、外側(cè)核群及藍(lán)斑。而與覺(jué)醒有關(guān)的神經(jīng)元位于腦橋被蓋區(qū)，可能是藍(lán)斑核去甲腎上腺素能神經(jīng)及腦橋被蓋核的膽堿能神經(jīng)。本研究中重型TBI患者較難清醒，預(yù)后差，很可能是因?yàn)閾p傷腦橋被蓋區(qū)，影響覺(jué)醒功能細(xì)胞核團(tuán)，進(jìn)而出現(xiàn)覺(jué)醒障礙。國(guó)外大宗病例報(bào)道通過(guò)對(duì)TBI患者腦組織各個(gè)損傷部位及預(yù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)預(yù)后為持續(xù)植物狀態(tài)的患者腦干背外側(cè)損傷的概率較大，一些前瞻性顱腦MRI研究證實(shí)，雙側(cè)腦橋背外側(cè)損傷的患者不良預(yù)后率高達(dá)100%，而在腦干背側(cè)損傷中，腦橋中腦的背側(cè)損傷與患者預(yù)后關(guān)系更為密切［2－3］。

清醒組與非清醒組除腦干背側(cè)損傷率有明顯差異外，丘腦損傷率亦有明顯差異，究其原因，可能與其解剖功能有關(guān)，丘腦包括非特異性核，主要有板內(nèi)核、中央內(nèi)側(cè)核、丘腦網(wǎng)狀核，它們接受中腦等區(qū)域傳來(lái)的沖動(dòng)，投射到廣泛的大腦皮質(zhì)。有學(xué)者通過(guò)給丘腦非特異性核以高頻刺激，大腦皮質(zhì)的廣泛領(lǐng)域腦電活動(dòng)呈覺(jué)醒化狀態(tài)，證明了丘腦的非特異激活作用［4］。本研究中雙側(cè)丘腦損傷的患者更難清醒，考慮與損傷丘腦投射系統(tǒng)，進(jìn)而影響大腦皮質(zhì)的覺(jué)醒化狀態(tài)有關(guān)。國(guó)外亦有類似研究，已有學(xué)者證實(shí)，80%的彌漫性軸索損傷患者伴有丘腦損傷。1例持續(xù)性植物狀態(tài)長(zhǎng)達(dá)10年的患者腦組織病理檢查顯示其雙側(cè)丘腦對(duì)稱性、彌漫性損傷、萎縮，而腦干、基底前腦、下丘腦等部位不存在損傷;對(duì)重型TBI后持續(xù)植物狀態(tài)患者進(jìn)行病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)大部分患者伴有丘腦神經(jīng)元損傷［5］。

胼胝體位于大腦縱裂底部，由聯(lián)合兩側(cè)大腦半球新皮質(zhì)的纖維組成。人類的精神、情感以及各種認(rèn)知活動(dòng)大都需要雙側(cè)大腦半球的交流及綜合，例如學(xué)習(xí)、記憶、感覺(jué)、協(xié)調(diào)等功能均需大腦半球兩側(cè)共同參與，所以胼胝體損傷會(huì)引起相應(yīng)大腦半球失連接的癥狀，本研究中胼胝體損傷患者清醒率低可能與此有關(guān)，同時(shí)，以往大多研究已經(jīng)證明胼胝體與覺(jué)醒功能密切相關(guān)。國(guó)外報(bào)道顯示胼胝體病灶的總體積與患者預(yù)后殘疾的評(píng)分和意識(shí)的評(píng)分相關(guān)，并把腦干背外側(cè)的損傷排最高級(jí)別，胼胝體的損傷排其次，級(jí)別越高，預(yù)后越差［6］。結(jié)合臨床行胼胝體切開術(shù)的患者多存在暫時(shí)或永久的覺(jué)醒功能障礙，表現(xiàn)為緘默不語(yǔ)，甚至表現(xiàn)為木僵狀態(tài)。從另一個(gè)角度驗(yàn)證了胼胝體作為連接大腦兩側(cè)半球的連接纖維，協(xié)調(diào)雙側(cè)大腦半球功能，與覺(jué)醒功能密切相關(guān)，而胼胝體的損傷有可能降低重型TBI患者的清醒率。同時(shí)，本研究結(jié)果顯示額葉損傷患者較其他腦葉損傷患者更難于清醒，考慮與該組病例中額葉損傷大多合并胼胝體或丘腦損傷有關(guān)，但臨床中也不乏嚴(yán)重額葉損傷伴覺(jué)醒障礙的患者，因此不排除額葉與覺(jué)醒功能的相關(guān)性，此項(xiàng)有待于進(jìn)一步研究。

綜上所述，腦干背側(cè)、雙側(cè)丘腦、胼胝體部位的損傷灶與重型TBI患者清醒預(yù)后密切相關(guān)，以上部位損傷越明顯、越嚴(yán)重，預(yù)后越差。針對(duì)上述影響因素，及時(shí)采取科學(xué)的治療手段減輕甚至預(yù)防以上部位的損傷是改善重型TBI患者清醒預(yù)后的關(guān)鍵。

1 Gentry LR．Tmaging ofclosed head injury ［J］．Radiology，1994，191(1):1－17．

2 Weiss N，Galanand D，Carpantier A，et al．A combined clinical and MRIapproach for outcome assessment of traumatic head injmd comatose patients［J］．JNeurol，2008，255(2):217 －223．

3 Firsching R，Woischneek D，Klein S，et al．Classification of severe head injury based onmagnetic resonallcc imaging ［J］．Acta Neuroehir，2001，143(3):263－271．

4 李志強(qiáng)，沈冬青，權(quán)哲，等.重型顱腦損傷患者預(yù)后相關(guān)因素分析 ［J］.中國(guó)基層醫(yī)藥，2009，16(8):1361．

5 Graham DL，Maxwell WL．Adams JH，et al．Novel aspects of the neuropathology of the vegetative state after blunt head injury［J］．Prog Brain Res，2005，150:445 －455．

6 Pierallini A，Pantaao P，F(xiàn)antozzi LM．et al．Correlation between MRI findings and long－term outcome in patients with serve brain trauma［J］．Neuroradiology，2000，42(1 2):860 －867．