郭建一，陳 泉，胡美云，楊 梅

吞咽障礙是腦卒中患者的常見(jiàn)癥狀，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量，可并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良、焦慮抑郁。吞咽障礙使卒中患者并發(fā)吸入性肺炎的風(fēng)險(xiǎn)增加了7倍，甚至引起窒息，危及生命，是卒中患者死亡獨(dú)立的危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素［1］。近年來(lái)，我科應(yīng)用吞咽言語(yǔ)治療儀配合靜脈滴注高氧液體等綜合康復(fù)方法治療腦梗死吞咽障礙，取得滿意效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年11月—2010年10月在我院住院的腦梗死伴吞咽障礙患者105例，其中男59例，女46例，年齡39～88歲，平均67.4歲，均為首次發(fā)生吞咽障礙的患者。腦梗死的診斷符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2010［2］的診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)臨床癥狀及神經(jīng)影像檢查資料:后循環(huán)梗死引起的真性延髓麻痹31例，一側(cè)或兩側(cè)大腦半球梗死引起的假性延髓麻痹及吞咽障礙74例。依據(jù)吞咽言語(yǔ)治療儀設(shè)置的吞咽障礙診斷值:輕度吞咽障礙15例，中度吞咽障礙70例，重度吞咽障礙20例。將105例患者隨機(jī)分為綜合康復(fù)組 (61例)和對(duì)照組 (44例)，兩組患者的性別、年齡、吞咽康復(fù)開(kāi)始時(shí)間、病情間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＞0.05，見(jiàn)表1)。

表1 兩組患者的基本情況比較Table 1 Comparison of basic situtation between two groups

1.2 治療方法 兩組患者均給予腦梗死藥物治療、靜脈滴注高氧液體及吞咽康復(fù)訓(xùn)練。綜合康復(fù)組在此基礎(chǔ)上，加用吞咽言語(yǔ)治療儀治療。吞咽言語(yǔ)治療儀由德國(guó)菲茲曼公司生產(chǎn)，設(shè)診斷程序及低頻、中頻等多種治療模式，診斷值1.0以下為重度障礙，1.0～1.9為中度障礙，2.0～2.5為輕度障礙。

1.2.1 吞咽言語(yǔ)治療儀治療 在腦梗死患者意識(shí)清楚、可以配合時(shí)開(kāi)始吞咽言語(yǔ)治療儀治療。開(kāi)始治療時(shí)間為卒中發(fā)病后(7.9±2.4)d。選擇T/R模式，先用低頻電流中的脈沖直流電50治療，再使用指數(shù)電流治療，脈沖直流電50通過(guò)低頻刺激引發(fā)清晰的肌肉震動(dòng)，電流強(qiáng)度為可感覺(jué)閾值。指數(shù)電流對(duì)咽部肌肉的刺激劑量為肌肉運(yùn)動(dòng)－超感覺(jué)閾值，刺激強(qiáng)度以患者能耐受為度。本組患者所用的治療參數(shù):脈沖直流電50為6～15 mA，指數(shù)電流為3～10 mA。刺激強(qiáng)度以患者適應(yīng)并見(jiàn)有吞咽動(dòng)作最佳。1次/d，時(shí)間30 min，15 d為1療程。

1.2.2 高氧液體治療 以0.9%氯化鈉溶液、5%葡萄糖溶液為基液，用西安高氧公司生產(chǎn)的GY－1型高氧醫(yī)用液體治療儀，溶氧活化20min(氧流量3 L/min，氧分壓80～100 kPa)，制備后30 min內(nèi)靜脈滴注，500 ml/d，連續(xù)治療15 d。

1.2.3 吞咽康復(fù)及進(jìn)食訓(xùn)練［3－4］對(duì)患者進(jìn)行頸部屈伸運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;鼓氣、吮唇、咂唇、噘唇等口唇肌肉運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;舌肌伸縮、向左右兩側(cè)用力頂腮、上翹，彈回等舌肌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練;進(jìn)行空吞咽、高聲發(fā)“啊”音等咽部肌肉訓(xùn)練。進(jìn)食訓(xùn)練:選擇坐位或半坐位，頸部前屈;如不能取坐位，可采取健側(cè)臥位。依據(jù)先易后難的原則和患者吞咽障礙的程度選擇食物，先以稀飯、面糊等半固體食物開(kāi)始，漸增加固體食物，直到正常飲食。囑患者以慢于正常人的速度進(jìn)食，每餐時(shí)間控制在45 min左右。每次攝入的一口量不超過(guò)20 ml，一口量過(guò)多易致嗆咳及誤吸，過(guò)少則可能因刺激強(qiáng)度不夠，難以誘發(fā)吞咽動(dòng)作。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)洼田氏飲水試驗(yàn)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［5］進(jìn)行療效評(píng)定，矚患者飲30 ml清水，判斷吞咽障礙程度。1級(jí):能不嗆地一次咽下;2級(jí):分2次以上，能不嗆地一次咽下;3級(jí):能一次咽下，但有嗆咳;4級(jí):分2次以上咽下也有嗆咳;5級(jí):屢屢嗆咳，全量咽下困難。1級(jí)為正常，2級(jí)為輕度障礙，3級(jí)為中度障礙，4級(jí)為重度障礙。治療后，吞咽障礙消失，飲水試驗(yàn)評(píng)定1級(jí)為顯效;吞咽障礙顯著改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定2級(jí)為有效;吞咽障礙無(wú)明顯改善，飲水試驗(yàn)評(píng)定3級(jí)以上為無(wú)效。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，兩組患者的療效比較采用Ridit分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療15天后，綜合康復(fù)組顯效28例，有效22例，無(wú)效11例;對(duì)照組顯效15例，有效13例，無(wú)效16例，兩組療效間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (u=4.92，P＜0.05)。

3 討論

約有半數(shù)以上的卒中患者存在不同程度的吞咽障礙［6］。延髓梗死是真性延髓麻痹的常見(jiàn)原因，延髓是吞咽中樞所在，支配吞咽肌的腦神經(jīng)大多位于延髓，延髓梗死可造成嚴(yán)重的吞咽障礙。卒中患者也可發(fā)生假性延髓麻痹:橋腦、皮質(zhì)下卒中，雙側(cè)皮質(zhì)延髓束受損時(shí)，支配吞咽運(yùn)動(dòng)的神經(jīng)通路產(chǎn)生核上性損害?；颊咧鲃?dòng)吞咽障礙，但吞咽反射存在，可通過(guò)神經(jīng)刺激誘發(fā)吞咽運(yùn)動(dòng)。吞咽肌受雙側(cè)運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)非對(duì)稱性支配，優(yōu)勢(shì)半球發(fā)生卒中可引起吞咽困難。這類患者的吞咽障礙可以在治療后恢復(fù)，與非優(yōu)勢(shì)半球建立代償?shù)纫蛩赜嘘P(guān)。故部分卒中患者吞咽障礙的康復(fù)具有一定的解剖基礎(chǔ)。

本研究結(jié)果表明，綜合康復(fù)組的療效優(yōu)于對(duì)照組，顯示出神經(jīng)肌肉電刺激對(duì)腦卒中吞咽障礙的良好效果［7］。正常吞咽運(yùn)動(dòng)包括3期，第1期為口腔期，第2期為咽喉期，第3期為食管期。腦卒中吞咽障礙主要發(fā)生于第1、2期，涉及口輪匝肌、咬肌、舌肌及咽喉肌。吞咽言語(yǔ)治療儀輸出的脈沖直流電50是一種低頻脈沖電刺激，能選擇性地作用于損傷肌肉，引起吞咽肌肉震動(dòng)收縮，同時(shí)具有較低的直流電成分，能產(chǎn)生血管擴(kuò)張效應(yīng)，改善咽喉肌肉神經(jīng)的血液供應(yīng)。輸出的指數(shù)電流也屬低頻脈沖電刺激，能夠刺激與吞咽運(yùn)動(dòng)相關(guān)的喉返神經(jīng)、吞咽神經(jīng)及其末梢，促進(jìn)受損的神經(jīng)恢復(fù)。吞咽康復(fù)訓(xùn)練可提高吞咽言語(yǔ)治療儀的治療效果。及時(shí)的吞咽康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)殘留神經(jīng)元功能恢復(fù)，重建吞咽反射及其皮質(zhì)控制機(jī)制。其中口唇及舌肌的康復(fù)訓(xùn)練能夠彌補(bǔ)吞咽言語(yǔ)治療儀無(wú)法有效刺激口唇、舌肌的不足。咽喉肌群的收縮運(yùn)動(dòng)可使食物進(jìn)入食管，輔以食物進(jìn)行吞咽訓(xùn)練，有助于重建吞咽反射的皮質(zhì)控制機(jī)制。

本研究中綜合康復(fù)組的總有效率為82.0%(50/61)，接近聯(lián)合高壓氧治療腦卒中后吞咽障礙的總有效率89.3%［8］，高于僅采取吞咽言語(yǔ)治療儀及吞咽康復(fù)訓(xùn)練治療的總有效率64.7%［9］，可能與研究采用聯(lián)合靜脈輸注高氧液體治療有關(guān)。靜脈輸注高氧液體是一種有效的床邊輸氧方法，具有與高壓氧相似的治療作用。高氧液體可顯著增加腦組織的氧分壓和氧飽和度，提高氧有效彌散半徑［10］，使缺血缺氧性神經(jīng)組織獲得足夠的氧供，改善其代謝，加速受損神經(jīng)元的修復(fù)，有利于恢復(fù)咽部的神經(jīng)支配，能夠協(xié)同吞咽言語(yǔ)治療儀及吞咽康復(fù)訓(xùn)練的治療作用。

總之，綜合康復(fù)組患者在藥物治療的基礎(chǔ)上，通過(guò)吞咽言語(yǔ)治療儀治療、吞咽康復(fù)訓(xùn)練及靜脈滴注高氧液體等綜合治療，其療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，吞咽障礙癥狀改善迅速，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，表明吞咽言語(yǔ)治療儀等綜合康復(fù)能夠促進(jìn)腦梗死后吞咽障礙的恢復(fù)，具有較好的治療效果。

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