潘港，徐細平，馮小堅，龍勝春，羅瓊

目前，急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary interventions，PCI)已成為急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)的首選治療方式。隨著急診PCI在急性心肌梗死(AMI)中的逐步應(yīng)用，越來越多的臨床觀察顯示對于冠狀動脈造影顯示血栓負荷重的AMI患者，單純使用傳統(tǒng)的PCI術(shù)，常常招致斑塊和血栓的碎裂與脫落，引起遠端大量微小血管栓塞，造成“無再流”或“慢血流”現(xiàn)象［1］，從而影響到介入治療的療效和增加AMI患者的病死率。針對冠狀動脈內(nèi)血栓情況，目前出現(xiàn)了許多的器械和藥物治療方案，然而，由于“再灌注損傷”和“無再流現(xiàn)象”的存在，即使梗死相關(guān)動脈血運達到TIMIⅢ級，但梗死區(qū)仍存在微循環(huán)缺血狀態(tài)，影響左室功能恢復(fù)及臨床預(yù)后［2］。為此，本研究應(yīng)用DIVER CE導(dǎo)管血栓抽吸和血小板膜糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班聯(lián)合治療AMI冠脈內(nèi)血栓病變，并評價其安全性和有效性，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇我院2009年2月至2010年2月接受急診PCI的STEMI患者60例，其中男性42例、女性18例，年齡(67.5±10.3)歲?；颊唠S機分為血栓抽吸(DIVER CE導(dǎo)管，意大利英泰克公司)聯(lián)合替羅非班(商品名:欣維寧，武漢遠大制藥集團有限公司)治療組(試驗組，30例)和標準PCI組(對照組，30例)。入選標準:①缺血性胸痛持續(xù)時間＞30 min，含服硝酸甘油不能緩解;②心電圖至少兩個相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，胸導(dǎo)聯(lián)≥0.2 mV或肢導(dǎo)聯(lián)≥0.1 mV。排除標準:①活動性出血;②腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血史，或1周內(nèi)缺血性腦卒中病史;③6月內(nèi)顱腦或脊柱手術(shù)史;④顱內(nèi)腫瘤、動靜脈畸形或動脈瘤;⑤止血和凝血功能障礙;⑥高度懷疑主動脈夾層或動脈瘤;⑦既往肝、腎功能障礙;⑧嚴重貧血和血小板減少癥;⑨未簽署知情同意書者。

1.2 方法 所有患者急診冠脈造影前均嚼服阿司匹林300 mg和口服氯吡格雷300 mg。行PCI術(shù)前給予普通肝素5000～10 000 U(100 U/kg)。

試驗組患者在冠狀動脈造影(CAG)后，在罪犯冠脈內(nèi)推注替羅非班8～10 μg/kg的負荷劑量，繼以0.10～15 μg/(kg·min)靜脈滴注持續(xù)24 h。選擇6F指引導(dǎo)管，先用0.014in導(dǎo)絲通過病變部位，導(dǎo)絲直接送DIVER CE血栓抽吸導(dǎo)管至血栓部位遠端約2 cm處，導(dǎo)管尾端接30 ml注射器手動持續(xù)負壓抽吸，同時緩慢后撤導(dǎo)管，并使之通過病變部位。根據(jù)造影結(jié)果可以多次反復(fù)抽吸至血栓影消失或減小，前向血流改善。充分抽吸后，然后根據(jù)病變特點使用或不使用球囊預(yù)擴張并選擇合適直徑的支架，進行支架置入術(shù)，術(shù)中盡可能按規(guī)定的正常標準釋放壓力一次擴張支架球囊到位(盡量避免高壓或多次擴張)。手術(shù)僅處理罪犯血管，其它病變血管10～15 d后再行PCI術(shù)處理。

對照組患者根據(jù)造影情況使用球囊預(yù)擴張或直接支架置入術(shù)，不使用血栓抽吸導(dǎo)管和替羅非班治療。結(jié)果滿意后均進行多個體位造影觀察，依據(jù)TIMI血流分級標準記錄梗死相關(guān)血管血流情況。術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板，肝素抗凝等治療。

所有患者術(shù)后一周復(fù)查超聲心動圖，記錄左心室射血分數(shù)(LVEF)和左室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)，登記住院期間主要心臟不良事件(MACE)發(fā)生率(再發(fā)心肌梗死、心力衰竭及猝死)和出血并發(fā)癥情況。

1.3 超聲心動圖檢查 使用Philip IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5 MHz，患者取左側(cè)位或平臥位，取胸骨旁左室長軸切面、左室短軸切面、右室二腔切面、心尖及劍突下四腔切面觀察，二維超聲采用冠狀動脈供血分布的16節(jié)段法劃分左室壁，將右室壁分為隔壁(或下壁)、室間隔和游離壁;選擇Teichholtz校正公式計算LVEF［3］。

1.4 統(tǒng)計學方法 數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料采用均數(shù)±標準差(±s)，組間均數(shù)比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用頻數(shù)(率)表示，兩組間率的比較卡方檢驗，P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

試驗組患者住院期間總MACE發(fā)生率(3.3%)低于對照組(13.3%)，兩組間差異有顯著性意義(P＜0.05);出血發(fā)生率則無明顯差異(P＞0.05)(表1)。術(shù)后TIMIⅢ級比例與出院前LVEF值試驗組略優(yōu)于對照組，兩組間的差異有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05)，但兩組間LVEDD的差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 兩組心血管主要心血管不良事件、出血及超聲指標比較

3 討論

急性心肌梗死主要發(fā)病機制是由于冠狀動脈內(nèi)斑塊破裂、繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動脈急性閉塞。治療的關(guān)鍵在于迅速開通梗死相關(guān)動脈(IRA)，以縮小梗死面積，改善近遠期預(yù)后。目前，急診PCI被公認為是最有效的方法，然而由于血栓易發(fā)生脫落，引起遠端血栓栓塞形成“無復(fù)流”或“慢血流”現(xiàn)象，增加了介入治療的難度和心血管事件的發(fā)生率［2］。盡管臨床報道術(shù)中“無復(fù)流”現(xiàn)象的發(fā)生率較低，但“無復(fù)流”現(xiàn)象一旦發(fā)生可顯著增加充血性心力衰竭、惡性心律失常和心源性猝死的風險。目前認為，針對冠狀動脈內(nèi)血栓較為有效的藥物是血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑［4］，它可明顯提高梗死相關(guān)血管術(shù)后TIMIⅢ級血流的比例，并降低MACE的發(fā)生率。另外，冠狀動脈內(nèi)血栓抽吸裝置和遠端保護裝置［5-7］也是近年來針對冠狀動脈內(nèi)血栓專門設(shè)計的。Diver CE血栓抽吸導(dǎo)管在設(shè)計上與6F指引導(dǎo)管(guiding catheter)相兼容。該裝置由中央導(dǎo)管和一個與中央導(dǎo)管連接的具有柔韌性的頂端組成。頂端設(shè)置多個側(cè)孔，且有防止損傷血管壁的設(shè)計，外接30 ml注射器手動抽吸血栓。有報道顯示，此類裝置可有效治療血栓性病變。

本研究通過聯(lián)合使用血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑替羅非班和新型血栓抽吸裝置DIVER CE抽吸導(dǎo)管，治療AMI中的血栓負荷病變，結(jié)果顯示試驗組患者住院期間總MACE發(fā)生率低于對照組，兩組間差異有顯著性意義(P＜0.05)，出血發(fā)生率則無明顯差異(P＞0.05)。術(shù)后TIMIⅢ級比例與出院前LVEF值實驗組略優(yōu)于對照組，兩組間的差異有統(tǒng)計學意義(P均＜0.05);但兩組間LVEDD的差異無統(tǒng)計學意義，這可能與觀察時間較短有關(guān)。該研究結(jié)果提示此方法治療AMI血栓負荷病變簡單，安全和行之有效，但鑒于收集的病例數(shù)還較少，對于患者長期預(yù)后的影響有待于大規(guī)模的臨床研究。

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