劉本菊,劉 兵,許本柯,周曉娟 (長江大學醫(yī)學院,湖北荊州434023)

近年來,隨著活體肝移植 (living donor liver transplantation,LDLT)術(shù)式的發(fā)展,特別是右后葉LDLT[1],及右葉部分供肝+左半肝雙供體LDLT[2]的出現(xiàn),引流肝右葉靜脈血液的副肝靜脈,尤其是引流肝右后葉血液的副肝靜脈解剖,越來越為臨床所重視。國內(nèi)外對副肝靜脈的解剖雖已有較多的研究[3-5],但其研究對象多來源于尸體標本。隨著多層螺旋CT(multi-slice spiral computed tomography,MSCT)的應用和發(fā)展,其在顯示肝靜脈方面的價值引起了一些研究者的重視。本研究利用無肝病成人病例100例,行肝64-MSCT增強掃描,采集肝靜脈期數(shù)據(jù)進行三維重建,對引流肝右葉靜脈血液的副肝靜脈進行觀測,旨在為右葉部分LDLT提供有關副肝靜脈的活體解剖學資料,闡述64-MSCT檢查在LDLT中的應用價值。

1 對象與方法

1.1 對象

因各種原因在長江大學附屬醫(yī)院放射科行腹部64-MSCT增強掃描檢查的無肝病成人病例共100例,其中男48例,女52例,年齡18～62歲,平均 (48.23±11.00)歲。

1.2 方法

1.2.1 檢查設備及材料 設備:①64-MSCT(GE LightSpeed VCT,由美國GE公司生產(chǎn));②雙筒雙通道CT專用高壓注射器 (Nemoto,由美國GE公司生產(chǎn));③GE ADW4.2工作站 (由美國GE公司生產(chǎn))。碘對比劑:非離子型造影劑優(yōu)維顯 (ultravist 370 Img/ml,由拜爾醫(yī)藥保健有限公司生產(chǎn))。

1.2.2 檢查方法 患者檢查前20～30 min口服飲用水500～1000ml,掃描開始前再口服飲用水500ml,以充盈胃腸道 (作為陰性對比劑),并訓練患者呼吸,最大程度控制呼吸運動產(chǎn)生的偽影。用高壓注射器經(jīng)肘正中靜脈注射非離子型對比劑優(yōu)維顯,總量為90～100ml,注射速率為3～4ml/s,于平靜吸氣末開始掃描。掃描參數(shù)如下:螺距0.984mm,管電壓120kV,管電流125～175mA,矩陣512×512,掃描方向從頭側(cè)向足側(cè),掃描范圍為膈頂至髂前上棘。常規(guī)掃描完成后行增強掃描,動脈期掃描時間采用Smart Prep又稱智能追蹤技術(shù)確定,肝靜脈期與肝動脈期時間間隔35～37s。

1.2.3 三維重建方法 將肝靜脈期原始數(shù)據(jù)重建為層厚0.625mm、層間距0.625mm的軸位薄層圖像傳輸至GE ADW4.2工作站,采用最大密度投影 (maximum intensity projection,MIP)和容積再現(xiàn)(volume rendering,VR)2種方法對肝靜脈進行三維重建。

1.2.4 觀測項目及方法 本研究將引流肝右葉靜脈血液的副肝靜脈統(tǒng)稱為副肝右靜脈 (accessory right hepatic vein,aRHV)。將下腔靜脈 (inferior vena cana,IVC)肝后段分為上、中、下3等份,設IVC腹側(cè)前端中點為時鐘12點位,取下面觀順時針定位,觀察aRHV的開口部位;統(tǒng)計aRHV的出現(xiàn)率、數(shù)量及管徑,觀察aRHV的引流范圍及各肝段aRHV管徑。

2 結(jié) 果

2.1 aRHV的開口部位

直徑≥3.00mm的aRHV開口于IVC肝后段的具體部位見表1。

2.2 aRHV的出現(xiàn)率、數(shù)量和管徑

直徑≥3.00mm的aRHV的出現(xiàn)率為37.0%(37/100),介于1～3支之間,匯入IVC肝后段上、中、下各份aRHV的支數(shù)及管徑 (見表2)。直徑≥5.00mm的aRHV的出現(xiàn)率為28.0%(28/100),其中有1支者25例 (圖1),2支者3例 (圖 2),未見3支者。

表1 直徑≥3.00mm的aRHV的開口部位 例

表2 直徑≥3.00mm aRHV的支數(shù)及管徑

圖1 1支直徑≥5.00mm的aRHV,aRHV管徑較RHV粗

圖2 2支直徑≥5.00mm的aRHV

2.3 aRHV的引流范圍及各肝段aRHV管徑

直徑≥3.00mm的aRHV的引流肝段及各肝段aRHV管徑見表3。

2.4 aRHV管徑與肝右靜脈大小的關系

本研究對aRHV管徑與肝右靜脈 (right hepatic vein,RHV)的大小進行了相關分析,結(jié)果顯示,aRHV最大直徑與 RHV管徑大小呈負相關 (P=0.006,r=-0.444),并發(fā)現(xiàn) 12例 aRHV粗于RHV(圖1)。

表3 aRHV引流肝段及各肝段aRHV管徑

3 討 論

3.1 aRHV的開口部位、出現(xiàn)率、數(shù)量及管徑分析

本研究顯示,aRHV多位于IVC肝后段下份的7∶00～8∶00間。筆者[4]前期通過尸體解剖,采用相同觀察方法對aRHV開口部位進行了研究,結(jié)果顯示其多數(shù)開口于IVC肝后段下份的8∶00～9∶00間。盡管兩組間有一定差異,但均說明aRHV多集中于IVC肝后段下份的右后壁,提示臨床在行右半肝或右葉部分LDLT術(shù)中,在IVC肝后段下份的右后壁遇到aRHV的可能性較大,術(shù)中應避免損傷,并保留較大的aRHV以便重建。

有關aRHV的出現(xiàn)率,通過不同研究方法所報道的結(jié)果差異較大。本研究結(jié)果顯示,直徑≥3.00mm aRHV的出現(xiàn)率為37.0%,較筆者[4]前期通過解剖所得結(jié)果60.0%明顯偏低。此差異產(chǎn)生的原因除個體差異外可能還與CT掃描重建圖像對較細小aRHV顯示不夠理想有關。目前,認為直徑≥5.00mm的副肝靜脈具有臨床意義,在 LDLT中需要重建[6]。本組標本直徑≥5.00mm的aRHV的出現(xiàn)率與筆者[4]前期研究及其他文獻 [7]報道結(jié)果相近,說明64-MSCT增強掃描能較好的顯示具臨床意義的副肝靜脈。對于匯入IVC肝后段上、中、下各份aRHV的支數(shù),研究結(jié)果顯示為下份＞中份＞上份,此結(jié)果與劉樹偉等[5]通過解剖研究所報道的結(jié)果一致;但就其管徑來看,本研究結(jié)果為上份＞下份＞中份,劉樹偉等[5]報道為下份＞上份＞中份,兩者稍有差異,其原因可能為個體差異所致。

3.2 aRHV引流范圍及與RHV的關系在LDLT中的應用

從aRHV的引流范圍及各肝段aRHV管徑中可看出,aRHV主要引流肝Ⅵ段和Ⅶ段,一般位于肝Ⅵ、Ⅶ段背側(cè)部,少部分引流肝Ⅷ段和Ⅴ段。當aRHV較細小時,主要引流肝Ⅶ段背側(cè)部血流,而當aRHV較粗大時,則引流肝Ⅵ段或Ⅵ+Ⅶ段或Ⅴ+Ⅵ+Ⅶ段背側(cè)部血流。此外,相關分析表明,aRHV最大直徑與RHV大小呈負相關,此結(jié)果與王海全等[8]報道一致,說明當RHV較小,引流肝右葉小部分血流時,出現(xiàn)較粗大aRHV的可能性較大。提示臨床在行右半肝或右后葉 LDLT中,如術(shù)中發(fā)現(xiàn)RHV較小,其出現(xiàn)較粗大aRHV的可能性極大,有時aRHV管徑甚至較RHV粗,需注意保留重建。

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[4]劉本菊,周庭永,錢學華,等.副肝右靜脈的應用解剖[J].第三軍醫(yī)大學學報,2009,31(19):1881-1883.

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[8]王海全,邢雪,孫國鋒.主肝靜脈和肝短靜脈的解剖學研究及其臨床意義 [J].中國普通外科雜志,2007,16(8):767-769.