宋明芳，孫曉玉，房世保

甲狀腺癌的發(fā)病率較高,甲狀腺癌特別是甲狀腺乳頭狀癌出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較早，范圍較廣泛，并以頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移最多見。Mazzaferri研究發(fā)現(xiàn)分化型甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為50%～80%，認(rèn)為頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的復(fù)發(fā)率和病死率是無頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者的30倍[1]。因此，早期發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可確定手術(shù)方式及手術(shù)范圍，決定放、化療方案，并可通過觀察頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的生長(zhǎng)情況，判斷治療效果和預(yù)后情況，在改善患者預(yù)后方面具有重要臨床價(jià)值。本文總結(jié)了甲狀腺癌頸部轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的彩色多普勒超聲特點(diǎn)，分析了轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)內(nèi)部的血流形態(tài)及阻力指數(shù)情況，對(duì)鑒別分化型甲狀腺癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和反應(yīng)增生性淋巴結(jié)具有重要意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2007～2010年經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的甲狀腺癌頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者65例。男21例，女44例；年齡8～84歲，平均46歲。對(duì)疑診為甲狀腺癌并頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者進(jìn)行甲狀腺切除術(shù)及相應(yīng)部位的淋巴結(jié)清掃術(shù)。所有患者術(shù)前均行頸部超聲檢查，并描述轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的血流分布形態(tài)及豐富程度，測(cè)量淋巴結(jié)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)。

1.2 儀器與方法 GE Logiq9及Siemens S2000彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率9.0～14.0 MHz?；颊哐雠P位，頭部向后仰或向左、右偏斜以充分暴露要檢查的部位，采用直接掃描法。對(duì)灰階超聲下診斷的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，采用CDFI及PDI觀察淋巴結(jié)的血流分布形態(tài)及豐富程度。采用Alder半定量法評(píng)價(jià)腫大淋巴結(jié)的血流信號(hào)的豐富程度，進(jìn)行分級(jí)：0級(jí)，無血流信號(hào)；Ⅰ級(jí):少量血流信號(hào)，可見1～2處點(diǎn)狀或棒狀血流信號(hào)；Ⅱ級(jí)：中量血流信號(hào)，可見1條主要血管或幾條小血管；Ⅲ級(jí):豐富血流信號(hào)，可見4條以上血管。頻譜多普勒主要觀察指標(biāo)：阻力指數(shù)RI。

2 結(jié) 果

2.1 彩色多普勒超聲表現(xiàn) 212枚轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中，139枚（65.6%）內(nèi)部血流形態(tài)為Ⅳ型；51枚（24.1%）為Ⅲb型；2枚（0.9%）完全囊性變轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)血流分型為0型；11枚灶性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)中3枚（1.4%）淋巴結(jié)門部回聲尚存在，血流分型為Ⅰ型；絕大多數(shù)反應(yīng)增生性淋巴結(jié)89枚（84.0%）表現(xiàn)為Ⅰ型，只有7枚（6.7%）表現(xiàn)為Ⅳ型。其余各型的淋巴結(jié)均較少見。 見圖1、2。

在血流豐富程度的分級(jí)上，13.7%的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)顯示為0級(jí)，19.8%的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)顯示為Ⅰ級(jí)，32.5%顯示為Ⅱ級(jí)，34.0%顯示為Ⅲ級(jí)；30.3%反應(yīng)增生性淋巴結(jié)顯示為0級(jí)，57.8%顯示為Ⅰ級(jí)，11.9%顯示為Ⅱ級(jí)，未見到Ⅲ級(jí)。 見圖3、4。

圖1 PDI：淋巴結(jié)內(nèi)高回聲結(jié)節(jié)內(nèi)及周邊見網(wǎng)籃狀血流信號(hào)，呈Ⅲb型；Alder分級(jí):Ⅲ級(jí)。

圖2 頻譜多普勒超聲(RI：0.71)

圖3 CDFI：淋巴結(jié)內(nèi)見較豐富點(diǎn)、條狀血流信號(hào)，呈Ⅳ型；Alder分級(jí)：Ⅱ級(jí)。

圖4 頻譜多普勒超聲（RI：0.50）

2.2 脈沖多普勒指標(biāo) 阻力指數(shù) （RI）按其數(shù)值大小分為高阻力型（RI>0.70）、中等阻力型（RI 0.6～0.7）及低阻力型（RI<0.60）。其中77.3%轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)呈高阻型，RI：0.70～1.0，平均 （0.81±0.09）；15.3%呈中等阻力型，RI：0.61～0.65， 平均（0.63±0.02）；7.4%呈低阻力型，RI：0.34～0.60， 平均 （0.47±0.06）。 動(dòng)脈收縮期峰值流速 Vmax：34.17±23.20 cm/s。

3 討 論

3.1 腫瘤血管的彩色多普勒血流顯像 腫瘤血管微循環(huán)的改變提供了彩色多普勒對(duì)腫瘤血流顯像的病理基礎(chǔ)以及良惡性鑒別的依據(jù)。該技術(shù)可研究腫瘤的血管數(shù)目、位置、分布。彩色多普勒血流顯像是根據(jù)血管中流動(dòng)的紅細(xì)胞的散射頻率變化來探測(cè)血流情況，而能量多普勒 （power Doppler image，PDI）則可提高對(duì)血流信號(hào)的敏感性，檢出低速血流信號(hào)。在彩色血流顯像中彩色區(qū)即表示血管區(qū)。對(duì)血管區(qū)進(jìn)行定量或半定量（對(duì)血流信號(hào)進(jìn)行分級(jí)），與病理中微血管密度（micro-vessel density，MVD）對(duì)比發(fā)現(xiàn)，超聲顯示的血管多少與MVD的數(shù)量有相關(guān)性[2]。

3.2 彩色多普勒血流顯像對(duì)腫瘤血管的半定量分析 研究表明惡性腫瘤血管豐富，其Alder分級(jí)高于良性腫瘤[3]。從血流顯像形態(tài)來研究發(fā)現(xiàn)腫瘤血管多位于瘤內(nèi)（或瘤內(nèi)、瘤周同時(shí)出現(xiàn)的混合性血流），其走行不規(guī)則、粗細(xì)不均、紊亂（如轉(zhuǎn)折血流、分叉血流、網(wǎng)狀血流等）。對(duì)于一些例外情況可能與腫瘤的病理發(fā)展過程中腫瘤壞死，微循環(huán)減少及癌栓形成有關(guān)。

3.3 彩色多普勒血流指數(shù)對(duì)腫瘤血管的評(píng)價(jià) 腫瘤內(nèi)部與周邊的血流信號(hào)有搏動(dòng)性與連續(xù)性。許多研究表明，在瘤內(nèi)和/或瘤周出現(xiàn)的搏動(dòng)性血流信號(hào)對(duì)腫瘤的診斷意義較大。在評(píng)價(jià)血流時(shí)可用有關(guān)參數(shù)，峰值收縮期血流速度（peak systolic velocity，PS）、舒張期末流速（end diastolic velocity，ED）、阻 力指數(shù) （resistance index，RI）、搏 動(dòng) 指 數(shù) （pulsatility index，PI）等，其中RI與病理基礎(chǔ)相關(guān)性大，更有意義。通常來說，惡性腫瘤RI值大于良性腫瘤[3]。

上述這些指標(biāo)除與腫瘤血管微循環(huán)改變有關(guān)外，還受許多因素影響，在診斷及評(píng)價(jià)時(shí)要綜合多種因素加以考慮。

[1]Mazzaferri EL，Massoll N.Management of papillary and follicular（differentiated）thyroid cancer:new paradigms using recombinant human thyrotropin[J].Endocrine-related Cancer，2002，9：227-247.

[2]Weider N.Intratumor micro vessel density as a prognostic factor in cancer[J].Am J Pathol，1995，147（1）:9-19.

[3]Cosgrove Di，Kedar RP，Bamber JC，et al.Breast disease:color Doppler US in differential diagnosis[J].Radiology，1993，189（1）:199-202.