王 琦，孫麗娟，姜曉華，張冬華

選取筆者所在科2006-06～2009-12采用微量激素丙酸氟替卡松噴吸入干預(yù)治療毛細支氣管炎患者共27例，與同期30例未行激素治療者作對照，比較兩組患者治愈后喘息發(fā)作次數(shù)、累積住院天數(shù)及哮喘發(fā)生率等方面的變化，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 兩組均為筆者所在科住院，符合毛細支氣管炎診斷標準[1]、堅持復(fù)診、規(guī)律治療、均為初次發(fā)病的資料完整患者。27例作為激素組，其中男17例，女10例；年齡<6個月24例，6～12個月2例，>12個月1例，平均（5.98±3.17）個月；病程（5.27±3.28）d。 對照組30例，男19例，女11例；年齡<6個月21例，6～12個月 7例，>12個月2例，平均（6.15±4.02）個月；病程（4.99±2.94）d。 兩組患者在性別比、年齡、初次發(fā)病病程等方面均無明顯差異。

1.2 方法 兩組患者一經(jīng)確診，即開始給予常規(guī)抗感染（頭孢呋辛鈉、頭孢曲松鈉、門冬阿奇霉素、阿昔洛韋、更昔洛韋）、氧療、特異性抗炎（氫化可的松琥珀酸鈉）、止咳化痰（易坦靜、小兒肺熱咳喘口服液）等治療，喘息緩解（咳嗽基本消失，喘息消失、肺部羅音完全消散）后激素組加用輔舒酮（丙酸氟替卡松）125～250 μg/次，輔以嬰幼兒儲霧罐吸入治療2次/d，每月復(fù)診據(jù)情減量，療程共12個月，對照組后續(xù)無任何治療。觀察中喘息發(fā)作≥3次者診斷為嬰幼兒哮喘；兩組患者分別在病后3、6、12個月觀察喘息發(fā)作的次數(shù)、累積住院天數(shù)及哮喘發(fā)生率等。

1.3 不良反應(yīng) 激素組27例患者治療中有3例發(fā)生鵝口瘡、2例出現(xiàn)聲音嘶啞癥狀，指導(dǎo)正確的吸入方法，局部加用制霉菌素涂擦口腔及吸藥后溫開水漱口等措施，不良反應(yīng)相繼消失。

2 結(jié) 果

激素組患者在病后3、6、12個月喘息發(fā)作次數(shù)明顯少于對照組，再喘息后住院天數(shù)明顯短于對照組，哮喘發(fā)生率對照組明顯高于激素組。見表1。

3 討 論

3.1 毛細支氣管炎與哮喘的關(guān)系 毛細支氣管炎又稱喘憋性肺炎，多見于1～6個月的小嬰兒，病原體主要有呼吸道合胞病毒、副流感病毒、鼻病毒、人類偏肺病毒、腺病毒及肺炎支原體等。病變主要侵犯直徑75～300 μm的毛細支氣管，表現(xiàn)為上皮細胞壞死和周圍淋巴細胞浸潤、黏膜下充血、水腫和腺體增生、黏液分泌增多，病變會造成毛細支氣管腔狹窄甚至堵塞，導(dǎo)致肺氣腫和肺不張。炎癥還可波及肺泡、肺泡壁及肺間質(zhì)，出現(xiàn)通氣和換氣功能障礙，臨床以喘憋、三凹征、氣促為主要特點?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)毛細支氣管炎患者不僅存在著THI/TH2免疫應(yīng)答的失衡，而且病毒感染后可導(dǎo)致趨化因子分泌增加，如RANTES和巨噬細胞炎癥蛋白-Ia（MIP-1a）、IL-8等增加，這些趨化因子在哮喘的發(fā)病中亦起了重要作用[2]，支氣管哮喘是遺傳因素與環(huán)境因素相互作用下，以THI/TH2細胞比例和功能的失衡為主要的免疫異常，以慢性氣道炎癥和氣道重塑為基本病理生理改變的綜合征[3，4]，說明兩者有共同的發(fā)病機制。流行病學(xué)資料顯示家族中有過敏性或哮喘史的患者感染RSV毛細支氣管炎后其5年的哮喘發(fā)病率為54%[5]。Sigurs等[6，7]研究發(fā)現(xiàn)，嬰兒期有毛細支氣管炎的3～7歲兒童喘息的發(fā)病率為23%～30%，而正常人群只有1%～3%，毛細支氣管炎喘息累積出現(xiàn)率高達68%，認為毛細支氣管炎可能是支氣管哮喘的首發(fā)征象。本文結(jié)果顯示毛細支氣管炎后未行激素吸入治療的患者哮喘發(fā)病率高達43.3%，雖較臨床報道偏低，但與對照組比較有明顯差異。

表1 兩組患者喘息發(fā)作次數(shù)、平均住院天數(shù)及哮喘發(fā)生率比較

3.2 喘息多次發(fā)作對患者肺功能的影響 毛細支氣管炎患者在急性期常存在不同程度的氣道高反應(yīng)性和肺功能損害，主要表現(xiàn)為小氣道阻力增加、阻塞性通氣功能障礙，而且月齡越小的毛細支氣管炎患者，小氣道阻塞越嚴重[8]。葉佩等[9]研究表明毛細支氣管炎患者發(fā)病期間呼吸頻率比健康兒童明顯增快，潮氣量明顯下降，在潮氣呼吸中，呼吸道阻塞的程度較正常兒童低或明顯降低，但即使經(jīng)過治療其呼吸道阻塞情況仍較健康對照組低，提示毛細支氣管炎患者即使在恢復(fù)期，其肺功能亦有下降，而且肺功能參數(shù)的變化與支氣管哮喘的肺功能參數(shù)變化有很大的相似之處[10]，從而推測對于具有明顯特異質(zhì)傾向的毛細支氣管炎患者，從首次出現(xiàn)喘息癥狀到以后形成典型的支氣管哮喘，其呼吸道經(jīng)歷了一個慢性變應(yīng)性炎性反應(yīng)和呼吸道高反應(yīng)性的形成過程，隨著喘息多次發(fā)作，可導(dǎo)致肺過度膨脹、彈性回縮力差，直接后果就是肺功能明顯下降。本文中對照組患者隨著觀察時間的延長，其喘息發(fā)作頻次明顯增多，住院天數(shù)增加，亦間接反應(yīng)患者肺功能不同程度的下降。而且喘息反復(fù)發(fā)作對患者及其家長的精神負擔(dān)及經(jīng)濟負擔(dān)都很大。

3.3 長期微量激素吸入對患者的影響 雖然美國兒科學(xué)會的診治指南中不推薦使用糖皮質(zhì)激素治療毛細支氣管炎[5]，但目前大多數(shù)研究表明長期吸入中小劑量糖皮質(zhì)激素對哮喘兒童的骨代謝、下丘腦-垂體-腎上腺軸（HPAA）、生長素和性激素的影響均無顯著影響[12]。而且大樣本研究結(jié)果顯示短期使用標準劑量的吸入性糖皮質(zhì)激素對兒童的生長發(fā)育會產(chǎn)生一定的影響[3]，但從長期來看，安全性較高，這一結(jié)論與大規(guī)模的ATART實驗一致[4]，本文結(jié)果亦表明患者在激素治療過程中只出現(xiàn)局部不良反應(yīng)，給予對癥處理后短期內(nèi)即能消失，在此基礎(chǔ)上，早期微量激素噴吸入治療可以預(yù)防氣道不可逆損傷，越早使用可越早控制和預(yù)防由于氣道慢性炎癥造成的氣道損傷，一旦延誤，再予高劑量糖皮質(zhì)激素治療，也不能將已形成的氣道損傷恢復(fù)到正常的水平。而且研究表明，毛細支氣管炎后給予普米克或布地奈德氣霧劑治療2個月，患者再發(fā)喘息率及再住院率明顯減少，肺功能明顯改善[10，11]，說明微量激素可以阻止這個過程的形成，減緩患者肺功能下降的速度?；诖耍f明長期微量激素對毛細支患者無明顯不良反應(yīng)，有較好的理論及臨床基礎(chǔ)。

綜上所述，毛細支氣管炎與支氣管哮喘發(fā)病有一定的相關(guān)性，有相同的發(fā)病機理，有共同的免疫學(xué)機制，為避免毛細支氣管炎患者最終發(fā)展為哮喘，造成氣道更嚴重的損傷，在毛細支氣管炎早期即開始規(guī)律的激素噴吸入治療，可一定程度上減少喘息再發(fā)作次數(shù)，延防哮喘發(fā)生，提高患者生命質(zhì)量。本文結(jié)果顯示輔舒酮長期吸入治療在預(yù)防喘息再發(fā)及防止哮喘發(fā)生方面有一定的優(yōu)越性，而且操作方法簡單、實用性強、家長易于掌握、可堅持長期用藥，值得臨床推廣使用。

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