姚 勇，閆東輝，趙美臣

隨著影像學(xué)的發(fā)展和鼻咽癌（NPC）治療的進(jìn)展，MRI與CT已成為NPC分期的重要手段。鼻咽癌好發(fā)于兩側(cè)咽隱窩，由于鼻咽腔狹小，早期黏膜病變?nèi)菀紫蝠つは轮車(chē)Y(jié)構(gòu)侵犯，易侵犯翼腭窩、軟腭、咀嚼肌間隙，準(zhǔn)確的診斷受侵范圍對(duì)指導(dǎo)鼻咽癌的放療具有重要意義。因此，可靠的影像學(xué)檢查結(jié)果將為合理地制定放療方案提供可靠的保證。本文回顧分析26例鼻咽癌累及相鄰組織結(jié)構(gòu)影像學(xué)特點(diǎn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006-07～2010-03筆者所在醫(yī)院住院治療資料完整的鼻咽癌侵犯頸突前間隙（PPF）患者共26例。男19例，女7例；年齡34～72歲，中位年齡50歲。臨床表現(xiàn)為頭痛、回縮性涕血、耳鳴或聽(tīng)力下降9例。部分患者出現(xiàn)復(fù)視和眼球活動(dòng)略受限，5例頸部淋巴結(jié)腫大。組織學(xué)類(lèi)型：非角化型未分化癌21例，其它病理類(lèi)型5例。

1.2 CT與MRI檢查技術(shù) 全部患者放療前均接受CT與MRI檢查，所用設(shè)備為GECT、嘉恒醫(yī)療MRI（0.35T）：常規(guī)掃描，聽(tīng)眉線為基線，層厚為5 mm掃描，自第二頸椎下緣至鞍上池水平。CT全部強(qiáng)化掃描，MRI 18例強(qiáng)化掃描，T1加權(quán)像TR450 ms/TE16 ms、T2加權(quán)像TR4438 ms/TE130 ms。

2 結(jié) 果

鼻咽癌侵犯相臨軟組織結(jié)構(gòu)關(guān)系見(jiàn)表1。

表1 26例鼻咽癌累及相臨軟組織結(jié)構(gòu)CT與MR對(duì)比情況

從表1可以看出鼻咽癌侵犯PPF明顯高于其它相鄰組織結(jié)構(gòu)，右側(cè)受侵，CT 11例，MRI 16例；左側(cè)受侵，CT 8例，MRI 6例[1]。

3 討 論

本組26例在鼻咽腔內(nèi)，CT和MRI區(qū)別不大，而生長(zhǎng)在口咽、鼻竇及顱底骨質(zhì)破壞相差較大。主要是MRI能三維成像，解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，信號(hào)特點(diǎn)明顯，對(duì)周?chē)⒓?xì)的侵犯能作出準(zhǔn)確的判斷，而CT無(wú)法區(qū)分竇內(nèi)腫塊組織，局部隆起黏膜增厚或炎癥，MRI對(duì)早期骨質(zhì)受侵敏感性強(qiáng)，有很好的顯示。CT受顱底相鄰的翼內(nèi)、外板骨質(zhì)偽影的影響顯示結(jié)構(gòu)欠佳，翼腭窩、翼內(nèi)、外肌間隙MRI顯示優(yōu)勢(shì)明顯[2]。海綿竇、莖突前后間隙，顳下窩眼眶及咽后淋巴結(jié)的顯示，MRI與CT大致相仿，這與王學(xué)宇、孫穎等人的報(bào)道基本相似。

鼻咽癌的分期自1976年起至目前，國(guó)外廣泛采用2002年UICC第6版分期，而國(guó)內(nèi)習(xí)慣較多采用1992年福州分期，2008-12-26中國(guó)鼻咽癌23名專(zhuān)家臨床分期工作委員會(huì)達(dá)成共識(shí)的分期方案。目前逐漸在臨床上應(yīng)用。1992年分期法主要以CT為基礎(chǔ)進(jìn)行的，而CT對(duì)鼻咽結(jié)構(gòu)的分辨率受限，隨著MRI廣泛用于鼻咽癌的診療效果評(píng)估，其比CT有更好的軟組織分辨率，在顯示鼻咽癌浸潤(rùn)深度，顱底侵犯等方面較CT有更大的優(yōu)勢(shì)，故此2008年分期方案以MRI為分期的基本依據(jù)，對(duì)掃描進(jìn)行了規(guī)范化，并對(duì)過(guò)去不甚清晰的解剖結(jié)構(gòu)及侵犯的標(biāo)準(zhǔn)做了明確的定義。

復(fù)習(xí)NPC2008新的臨床分期中咀嚼肌間隙特指其固有部分，其簡(jiǎn)明界限為：前界：與上頜后脂肪間隙相臨；后界：為覆蓋翼內(nèi)、外肌后面的深筋膜的淺層和顳骨形成的關(guān)節(jié)結(jié)節(jié)；內(nèi)界：翼突外側(cè)板和翼內(nèi)肌內(nèi)側(cè)緣；外界：咬肌和下頜骨升支；上界：顴弓下平面。新分期將翼內(nèi)肌及翼肌間隙侵犯歸為T(mén)3，咀嚼肌間隙其他部分侵犯歸為T(mén)4。而MRI表現(xiàn)咀嚼肌間隙侵犯較復(fù)雜[3]，可表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2信號(hào)；增強(qiáng)后異常強(qiáng)化；咀嚼肌腫脹致結(jié)構(gòu)改變；正常肌肉紋理模糊或消失等。根據(jù)累及部位不同：分為翼內(nèi)外肌侵犯；翼肌間隙累及；顳肌受侵；咬肌受侵等情況。凡符合3點(diǎn)信號(hào)改變或可見(jiàn)腫塊直接侵犯相應(yīng)結(jié)構(gòu)即可確診。本組結(jié)果顯示咀嚼肌間隙受侵與翼內(nèi)、外板破壞有明顯的相關(guān)性。

咀嚼肌間隙除肌肉外還包括下頜神經(jīng)及其分支，腭靜脈叢等重要結(jié)構(gòu)。該結(jié)構(gòu)侵犯對(duì)預(yù)后有重大影響，鼻咽癌常侵犯翼內(nèi)、外肌均屬于咀嚼肌間隙固有部分，由于神經(jīng)、血管等結(jié)構(gòu)多位于翼內(nèi)肌以外，翼外肌受侵說(shuō)明神經(jīng)血管受累。本組26例翼內(nèi)肌受累21例。同時(shí)受侵犯5例，這與楊綺華研究相似。

鼻咽癌具有向鼻咽周?chē)M織浸潤(rùn)生長(zhǎng)的特點(diǎn)[4]。PPF是鼻咽癌向前侵犯的重要解剖結(jié)構(gòu)，鼻咽癌而易累及翼腭窩并可通過(guò)PPF向遠(yuǎn)處擴(kuò)散，因此當(dāng)翼腭窩受侵時(shí)常伴有其他部位的侵犯，本組26例MRI有23例受侵，所以PPF有無(wú)受侵將直接或間接地影響鼻咽癌的T分期，進(jìn)而影響治療方案的制定。

鼻咽癌PPF侵犯主要表現(xiàn)為翼腭窩脂肪信號(hào)改變；形態(tài)的改變；抑脂增強(qiáng)掃描為脂肪被壓可見(jiàn)異常強(qiáng)化的腫塊影，有上頜骨、蝶骨和腭骨圍繞的骨性結(jié)構(gòu)，當(dāng)病灶侵犯時(shí)呈長(zhǎng)T1WI短T2WI信號(hào)影，骨質(zhì)連續(xù)性中斷或缺失被軟組織信號(hào)取代。所累及途徑可能經(jīng)蝶腭孔和腭骨垂直部累及；咽旁間隙浸潤(rùn)；翼管、翼突侵入。侵犯PPF的鼻咽癌向外擴(kuò)散可經(jīng)自然通道分別與顱中窩、眼眶、鼻腔、口腔、咽部、破裂孔及顳下窩相通而蔓延。本研究有7例途經(jīng)圓孔侵犯中顱窩，經(jīng)翼管、翼突達(dá)破裂孔，經(jīng)眶下裂至眶尖，經(jīng)翼上頜侵入顳下窩致海綿竇和破裂孔同時(shí)累及。

從以上分析可以得出：MRI在顯示鼻咽癌對(duì)周?chē)Y(jié)構(gòu)的侵犯方面較CT有著很大的優(yōu)勢(shì)[5]，也為2008分期的合理性提供可靠的依據(jù)。他將準(zhǔn)確的勾畫(huà)放療的靶向指導(dǎo)治療，使臨床逐步適應(yīng)2008分期的合理性發(fā)揮MRI重要作用。

[1]孫 穎，馬 駿，黃 瑩.鼻咽癌的CT與MRI對(duì)比研究[J].中國(guó)腫瘤臨床，2005，32（14）：788-791.

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[3]謝傳森，梁碧玲.MRT對(duì)鼻咽癌T、N分期的影響[J].中華腫瘤雜志，2002，24（2）：181-184.

[4]李桂英.鼻咽癌臨近結(jié)構(gòu)受侵的影像學(xué)表現(xiàn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2001，17（6）：422-424.

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