臧幼農(nóng)

(上海市奉賢區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201400)

中心供應(yīng)室的職能是負責(zé)收集和接受可重復(fù)使用器材、敷料和其他物件，并進行清洗、滅菌和保存，再發(fā)放至醫(yī)院各醫(yī)療部門[1]。他承擔(dān)著醫(yī)院所有重復(fù)使用的診療器械、器具和物品清洗消毒、滅菌以及無菌物品的供應(yīng)。消毒滅菌質(zhì)量直接關(guān)系到醫(yī)源性感染的預(yù)防和控制，是保障醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量的重要內(nèi)容之一。隨著社會的發(fā)展，衛(wèi)生體制改革不斷深化，上海市各級政府對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)醫(yī)療體制改革管理與經(jīng)濟的投入高度關(guān)注，已視作惠民的實事工程來抓，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的功能與地位日益凸顯，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)態(tài)度不斷改善。但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心消毒供應(yīng)室的投入和管理方面顯得相當薄弱，消毒管理工作與衛(wèi)生部《中華人民共和國行業(yè)標準》(CSSD)管理規(guī)范、清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范、清洗消毒及滅菌監(jiān)測標準相差甚遠。為進一步提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量，預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染，保障國家投入醫(yī)療保健的效果，消毒管理工作必須予以足夠重視。

1 對象與方法

1.1 對象 2010年2月—11月間，對 10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的 35個科室的消毒滅菌物品和相關(guān)人員進行調(diào)查。

1.2 調(diào)查方法 用自行設(shè)計的調(diào)查問卷表詢問供應(yīng)室護士及相關(guān)人員 50名，并實地抽查自行清洗包裝后滅菌的物品 200件。

1.3 問卷的發(fā)放與回收 問卷發(fā)放前聯(lián)系各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心總護士長，對本項調(diào)查的目的及問卷填寫進行說明與解釋，征得同意后進行詢問。問卷匿名填寫，共問卷50份，回收50份，問卷有效回收率100%。

1.4 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計 運用Excel進行數(shù)據(jù)整理分析。采用構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述。

2 結(jié)果

2.1 供應(yīng)室人員結(jié)構(gòu)狀況 見表1。

2.2 消毒物品現(xiàn)場肉眼抽查情況 見表2。

2.3 物品消毒處理流程 見表3。

2.4 供應(yīng)室硬件設(shè)施情況 見表4。

表1 供應(yīng)室人員結(jié)構(gòu)狀況 (n=10)

表2 消毒物品現(xiàn)場肉眼抽查情況 (n=200)

表3 物品消毒處理流程 (n=35)

表4 供應(yīng)室硬件設(shè)施情況 (n=10)

3 討論

3.1 人員管理

3.1.1 優(yōu)化隊伍組合，加強培訓(xùn)。有關(guān)研究顯示，工資福利待遇不高是部分護理人員不能安心工作的原因[2]。由于基層社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護理人員較緊缺，各單位在人員安排上，往往先要擇優(yōu)滿足臨床一線工作人員，而供應(yīng)室未能按要求配備專職護理人員。調(diào)查顯示，10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心均安排兼職人員，甚至有非衛(wèi)生技術(shù)人員兼任供應(yīng)室相關(guān)護理工作。且超半人員(60%)年齡較大(≥55歲)或者聘用工資待遇較低的工人單獨來承擔(dān)供應(yīng)室工作崗位。這些原因?qū)е鹿?yīng)室人員信息獲取滯后，專職不專，實際工作又無挑戰(zhàn)性，不能充分調(diào)動其主觀能動性，給供應(yīng)室工作質(zhì)量帶來一定的影響。為此，應(yīng)根據(jù)各醫(yī)院工作量及崗位需求，科學(xué)合理配置具有職業(yè)資格的護士、消毒員和其他工作人員[3]。并重視梯隊建設(shè)和管理，老、中、輕比例適當，使經(jīng)驗豐富與創(chuàng)新意識結(jié)合，高、中、低按崗設(shè)置，并采取多渠道、多形式加強業(yè)務(wù)培訓(xùn)，使工作人員正確掌握各類診療器械、器具和物品的清洗、消毒滅菌的知識與技能;掌握相關(guān)清洗、消毒、滅菌設(shè)備的操作規(guī)程;職業(yè)防護原則和方法;醫(yī)院感染預(yù)防與控制的相關(guān)知識等[4]。從而激勵工作熱情，調(diào)動工作人員的主觀能動作用。

3.2 物品管理

3.2.1 加強實時監(jiān)管，提高工作質(zhì)量。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的 35個臨床業(yè)務(wù)科室中，有 33個(占94.0%)的臨床業(yè)務(wù)科室均有兼職人員甚至臨床換藥醫(yī)師、護士等對用后的器械、物品自行清洗、打包，缺乏實時監(jiān)管。這樣，往往忽略器械有效管理、洗滌和保養(yǎng)，影響器械保持完好狀態(tài)及使用壽命，影響器械的洗滌和消毒滅菌效果，從現(xiàn)場抽查的 200件物品中發(fā)現(xiàn)，有17.5%的物品存在缺陷，例如:器械軸節(jié)、齒牙部分存在肉眼污跡或斑漬;引流管管腔內(nèi)有污垢;重復(fù)消毒的紗布發(fā)黃;消毒包包布破損、縫補及有針眼等等。且10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的普通換藥室里，消毒柜、患者換藥、器械清洗、打包同居一室，無分隔設(shè)施(個別科室用屏風(fēng)遮擋)均用人工的方法進行消毒物品的處理，消毒包布基本采用棉布類。人工清洗用于不耐熱的器械、特殊器械，這些器械先要用化學(xué)消毒劑浸泡消毒。但在多數(shù)情況下，化學(xué)消毒效果不如熱力消毒可靠[5]。布類包布經(jīng)過多次洗滌，難免會產(chǎn)生細小的針眼或破洞。但根據(jù)調(diào)查情況分析，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心由于受各種條件的限制，尚不能完全取消自備消毒包，但總體消毒滅菌物品較少，供應(yīng)室工作量較小(每周僅需 2～3次的集中消毒)。因此我們可以對一些社區(qū)醫(yī)療比較少用，備用的消毒包，如:器官切開包、靜脈切開包、骨髓穿刺包等，做成無紡布和紙塑的包裝，這樣不但延長了器械包的有效期，也方便科室的管理，一定程度上可以節(jié)約醫(yī)院成本。(傳統(tǒng)棉布包裝的無菌物品，有效期一般為2周，梅雨季節(jié)為1周;醫(yī)用無紡布、皺紋紙、紙塑包裝有效期為 6個月)。同時，對所有需要消毒或滅菌后重復(fù)使用的器械、器具和物品，由供應(yīng)室回收，集中清洗、消毒、滅菌和供應(yīng)，這種集中管理的方式，有利于提高工作效率，減少不必要的人力、物力及資源的浪費[6]。

3.3 整合管理的思路

3.3.1 分散管理遇到“瓶頸” 消毒供應(yīng)室中心的規(guī)范化、標準化建設(shè)是醫(yī)院發(fā)展的必然要求。在整體布局和工作流程上，在業(yè)務(wù)管理和創(chuàng)造良好的工作環(huán)境上，供應(yīng)室都應(yīng)該受到各級管理者重視。但由于目前各社區(qū)服務(wù)中心總體規(guī)模及地理位置的限制，難以擴展達到建筑面積及布局要求，導(dǎo)致社區(qū)服務(wù)中心的供應(yīng)室大多數(shù)建筑使用面積小，房屋簡陋，四區(qū)不分，各區(qū)域之間無緩沖區(qū)，人員跨區(qū)域通行，無休息室、衛(wèi)生間和值班室等輔助區(qū)域;設(shè)備、設(shè)施落后、陳舊、配置不全，未能跟上現(xiàn)有功能的需要，在現(xiàn)有情況下，各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心往往先將有限的資金投入到一線臨床科室建設(shè)，而對供應(yīng)室的投入難以到位，雖然各級政府已高度重視社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)，財政投入在逐年增加。但由于一方面隨著社會的發(fā)展，醫(yī)療衛(wèi)生改革不斷深化，對醫(yī)院建設(shè)要求和標準越來越高;另一方面，基層醫(yī)院原基礎(chǔ)較薄弱，規(guī)模較小，要全面達到現(xiàn)在較高的醫(yī)院建設(shè)標準，需更多的財政投入來保障，為此，單一的社區(qū)衛(wèi)生中心在對供應(yīng)室的標準化投入上遇到“瓶頸”。

3.3.2 充分利用現(xiàn)有資源，使績效最大化 調(diào)查發(fā)現(xiàn)，10家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的 35個臨床業(yè)務(wù)科室，每周只需利用高壓鍋消毒滅菌2～3次者占100%。而各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心如果按照標準化建設(shè)要求，均需用大量的資金投入，那么，投入的成本與效益之間顯然不成正比，勢必造成資源浪費。如果按標準化建設(shè)投入，則資源利用率低，為此，如果 10家衛(wèi)生服務(wù)中心的投入于供應(yīng)室的資源合并利用，使有限資源得到充分利用，資源共享，從而使消毒供應(yīng)中心產(chǎn)生最大效應(yīng)，則更有利于醫(yī)院各項工作的正常開展。

3.3.3 通過整合資源，統(tǒng)一規(guī)范管理 標準化工作流程是消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理的一項基礎(chǔ)工作，而質(zhì)量管理又是實施標準化的重要保證。根據(jù)各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心供應(yīng)室普遍存在的總體規(guī)模和地理位置受限制、財力投入有限、消毒滅菌物品普遍較少等現(xiàn)狀，筆者建議:按區(qū)域整合消毒供應(yīng)室資源，建設(shè)片區(qū)標準化消毒供應(yīng)中心。即在一個片區(qū)內(nèi)，整合幾個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資源，從政府投入每家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的資金中抽出一定比例，用于一家醫(yī)院的供應(yīng)中心的改擴建，建設(shè)一家適合片區(qū)醫(yī)療、規(guī)模齊全、規(guī)范統(tǒng)一的消毒供應(yīng)中心，集中清洗消毒滅菌，統(tǒng)一管理、統(tǒng)一供應(yīng)。并應(yīng)在遵循醫(yī)院感染預(yù)防和控制的原則，以及國家對建筑、職業(yè)防護等相關(guān)要求下，進行充分論證[7]。鼓勵符合要求并有條件的醫(yī)院的CSSD為附近醫(yī)療機構(gòu)提供消毒供應(yīng)服務(wù)[8]。例如:整合就近 2甲以上醫(yī)院的消毒供應(yīng)中心資源，在 2甲以上醫(yī)院原有人力、物力等比較完善的基礎(chǔ)上，進一步加強建設(shè)和管理，從而由2級甲等以上醫(yī)院承擔(dān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的物品清洗消毒滅菌和供應(yīng)。通過整合資源的辦法，既可達到滿足標準的要求，同時又可節(jié)約建設(shè)成本。對于不具備消毒能力的小型醫(yī)院或口腔診所等，不允許自行消毒、滅菌，而應(yīng)就近選擇具有認證資格的 3級醫(yī)院的消毒供應(yīng)中心進行物品的消毒、滅菌工作[9]。通過整合，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心護理人員緊缺問題，優(yōu)化消毒供應(yīng)中心隊伍結(jié)構(gòu)，提升消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量。

3.3.3 通過規(guī)范管理，預(yù)防和控制醫(yī)院感染 預(yù)防和控制醫(yī)院感染工作的涉及面很廣，他與醫(yī)院的管理狀況、職工的重視程度、控制感染技術(shù)水平等有密切的關(guān)系，幾乎貫穿于整個醫(yī)院工作的各個環(huán)節(jié)。醫(yī)院的消毒工作是預(yù)防醫(yī)院感染，防止疾病傳播的重要手段之一，在控制醫(yī)院感染中消毒供應(yīng)室起著決定性的作用。消毒供應(yīng)中心承擔(dān)各科室重復(fù)使用診療器械、器具和物品清洗消毒、滅菌及無菌物品供應(yīng)的部門，是預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染的重要環(huán)節(jié)。隨著醫(yī)療技術(shù)的迅速發(fā)展，大量的抗生素進入臨床應(yīng)用，新技術(shù)也不斷滲透到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，各種侵襲性檢查和操作增多，醫(yī)院感染問題也日益突出。由于醫(yī)院的規(guī)模、條件不同，醫(yī)院感染的發(fā)病率有很大差異，一般約占住院患者的5%～10%[10]。建立片區(qū)標準化消毒供應(yīng)中心，變分散管理為集中統(tǒng)一管理，有利于進一步明確崗位職責(zé);有利于建立健全并嚴格落實消毒隔離等各項工作制度和操作規(guī)程;有利于工作質(zhì)量的監(jiān)控，通過健全質(zhì)量控制制度管理，定期對消毒供應(yīng)中心工作質(zhì)量進行督查、評估，對發(fā)現(xiàn)的問題及時進行原因分析、落實改進措施，從而提高工作質(zhì)效。按區(qū)域整合消毒供應(yīng)室資源，建立片區(qū)標準化消毒供應(yīng)中心管理模式，既節(jié)約投入的成本，又能保證各家社區(qū)衛(wèi)生中心的臨床消毒物品的供應(yīng)和消毒滅菌質(zhì)量，可以有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

[1] 何禮賢.后勤服務(wù)相關(guān)醫(yī)院感染的流行病學(xué)與預(yù)防[J].上海護理，2004，4(6):56-57.

[2] 張雅麗.新護士職業(yè)滿意度及需求的調(diào)查與分析[J].解放軍護理雜志，2005，22(12):29-30.

[3] 中華人民共和國衛(wèi)生部.WS310.1-2009.中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準—醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分:管理規(guī)范[S].2009.6.1.

[4] 中華人民共和國衛(wèi)生部.WS310.1-2009.中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準—醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第1部分:管理規(guī)范[S].2009.6.2.

[5] 張文福.醫(yī)學(xué)消毒學(xué)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2002:102.

[6] 中華人民共和國衛(wèi)生部.WS310.1-2009.中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準—醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第 1部分:管理規(guī)范[S].2009.4.1.1

[7] 中華人民共和國衛(wèi)生部.WS310.1-2009.中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準—醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第 1部分:管理規(guī)范[S].2009.7.1.

[8] 中華人民共和國衛(wèi)生部.WS310.1-2009.中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準—醫(yī)院消毒供應(yīng)中心第 1部分:管理規(guī)范[S].2009.4.1.5.

[9] 崔向.淺談術(shù)后污染器械規(guī)范化處理[J].中原醫(yī)刊，2004，31(19):58.

[10] 薛黎堅，許寒冰.淺談院內(nèi)感染現(xiàn)狀和管理對策[J]，現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué):2006，33(9):1605，1609.