郁秋華，傅帥湘

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬普陀醫(yī)院，上海 200062)

在癌癥患者的自覺癥狀中，癌性疼痛的發(fā)生率最高，也是最常見的癥狀。全世界每年新發(fā)的癌癥患者約有 1 000萬，50%～80%的癌癥患者伴有不同程度的疼痛，癌癥晚期疼痛患者高達(dá) 60%～90%，約有30%的患者在臨終前嚴(yán)重的疼痛得不到緩解[1]。研究表明，約有90%癌性疼痛可以通過藥物、非藥物和抗腫瘤綜合治療得到有效控制，而藥物止痛是處理癌性疼痛的最常見、最有效的方法[2]。而我國的嗎啡年醫(yī)療消耗量仍處于低水平[3];以至于很多患者的疼痛沒有得到有效的緩解，主要障礙有醫(yī)務(wù)人員、患者及家屬的認(rèn)知等因素。近幾年來，衛(wèi)生部對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行了大量的培訓(xùn)宣教工作，使醫(yī)務(wù)人員逐漸認(rèn)識到阿片類藥物在癌痛治療中的不可替代性。然而是否應(yīng)用嗎啡控制癌性疼痛，很大程度上也取決于癌性疼痛患者本身。為此，我們通過對癌性疼痛患者進(jìn)行問卷調(diào)查，了解嗎啡應(yīng)用于癌性疼痛的影響因素，為臨床護士實施護理措施提供幫助，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2010年4月1日—10月31日收治于我院腫瘤科未服用嗎啡的癌性疼痛患者 87例，其中男53例，女34例;年齡20～80歲;文化程度:小學(xué)及以下45例，初高中36例，大學(xué)及以上6例;肺癌34例，胃癌15例，腸癌12例，腎癌6例，胸腺癌6例，乳腺癌5例，肝癌4例，食管癌3例，甲狀腺癌1例，惡性淋巴瘤1例。

1.2 方法 采用自行設(shè)計的影響因素調(diào)查表，內(nèi)容包括患者一般情況和影響嗎啡應(yīng)用的因素。調(diào)查者以問卷為基礎(chǔ)與被調(diào)查者交談，充分講解問卷中各項問題及填表要求，使患者完全理解后填寫，并當(dāng)場回收調(diào)查表，共發(fā)放87份，回收 87份，回收率 100%。對于文盲及年老眼花的患者，患者口答，調(diào)查者代為填寫。

2 結(jié)果

2.1 癌性疼痛患者應(yīng)用嗎啡的影響因素 見表1。

表1 癌性疼痛患者應(yīng)用嗎啡的影響因素 (n=87)

3 討論

3.1 患者對應(yīng)用嗎啡存在認(rèn)知障礙

3.1.1 害怕成癮是應(yīng)用嗎啡的主要障礙之一。表1顯示，63.2%的癌性疼痛患者都不同程度地認(rèn)為服用嗎啡會導(dǎo)致成癮，為了防止成癮，患者往往會拒絕服用嗎啡止痛，因此，消除癌痛患者的成癮恐懼感顯得尤為重要。事實上，癌癥患者長期應(yīng)用嗎啡，成癮者極其罕見，約 0.4%[4]。護士可以向患者講解“成癮性”的正確含義，WHO已不再使用“成癮性”這一術(shù)語，替代的是藥物依賴性，而藥物依賴性又分為軀體依賴和精神依賴，軀體依賴不等于成癮性，精神依賴才是人們常說的成癮性，精神依賴是一種心理異常的行為表現(xiàn)，表現(xiàn)為患者不能自控地和不擇手段地渴望得到藥物，目的是為了達(dá)到“欣快感”[5]。而軀體依賴性是一種機體的適應(yīng)狀態(tài)，是長期治療的預(yù)期現(xiàn)象，如果能確保患者不會突然停藥，就不會帶來太多問題，可通過緩慢，逐漸減量，可以避免停藥綜合征，就是出現(xiàn)戒斷綜合征也可使用藥物治療，以消除患者對成癮性的顧慮。

3.1.2 擔(dān)心耐受性也是影響嗎啡使用的因素之一。表1顯示，60.9%的癌性疼痛患者擔(dān)心嗎啡會逐漸產(chǎn)生耐受性，劑量會逐漸增加。事實上，長期應(yīng)用嗎啡會出現(xiàn)耐受性，這是正常藥理學(xué)現(xiàn)象，不影響藥物的繼續(xù)使用。護士要告知患者，藥物耐受性在癌痛治療中普遍存在，人對藥物的耐受程度各異，用藥劑量在不同患者之間存在較大個體差異，嗎啡劑量不足，會導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不足，需要增加劑量才達(dá)到鎮(zhèn)痛效果。因此，劑量的增加應(yīng)該持續(xù)進(jìn)行，直至達(dá)到鎮(zhèn)痛效果與耐受不良反應(yīng)之間的平衡狀態(tài)。要告知患者癌痛經(jīng)治療后可以很好地控制，隨著病情的好轉(zhuǎn)，藥量還可以逐漸減少，以樹立患者用藥的信心。

3.1.3 對于不良反應(yīng)的過度恐懼，是干擾使用嗎啡的主要因素。表1顯示，57.4%的癌性疼痛患者擔(dān)心嗎啡的不良反應(yīng)會難以忍受，護士是止痛措施的具體落實者，要宣教嗎啡的不良反應(yīng)大多是暫時性或可耐受的反應(yīng)，只要掌握正確的預(yù)防方法做好宣教，就能減少不良反應(yīng)的發(fā)生。便秘是常見的不良反應(yīng)，指導(dǎo)患者多食纖維素豐富、豆類等食物和新鮮蔬菜、水果，鼓勵患者多飲水，在每日清晨空腹飲溫開水1杯。指導(dǎo)患者養(yǎng)成正常的排便習(xí)慣。鼓勵患者腹部自主按摩，沿著臍周順時針方向環(huán)形掌揉2～3 min，繼而自右下腹相當(dāng)于回盲部，開始沿升、橫、降結(jié)腸走向，順時針按摩20～30圈，共 10～15min，早晚各1次，在便秘預(yù)防中有較好的效果[6]。還可以預(yù)防性的給予緩瀉劑，如番瀉葉、三黃片和乳果糖等，無效時可以灌腸。惡心、嘔吐的不良反應(yīng)，很多患者在使用嗎啡幾天后身體即可適應(yīng)，會自行停止嘔吐。初用嗎啡的第 1周內(nèi)，可以給予甲氧氯普胺等止吐藥預(yù)防。頑固性嘔吐者可將口服給藥改為直腸給藥，可以取得同樣的止痛效果[7]。嗜睡的不良反應(yīng)，大多數(shù)患者很快即可耐受。尿潴留的不良反應(yīng)，避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，避免膀胱過度充盈，給患者良好的排尿時間和空間，必要時導(dǎo)尿處理。呼吸抑制一般極少發(fā)生，只有當(dāng)嗎啡劑量大時才會產(chǎn)生呼吸頻率、節(jié)律及深淺度的改變，從而導(dǎo)致呼吸抑制。因此，為了預(yù)防呼吸抑制的發(fā)生，應(yīng)嚴(yán)格按時給藥、按需給藥、按醫(yī)囑給藥。

3.2 患者對癌癥病情的認(rèn)識 表1顯示，44.8%的患者認(rèn)為疼痛是一定會有的，是治不好的絕癥，只有忍受或只有絕望。34.5%的患者認(rèn)為病情還未發(fā)展到需要服用嗎啡的程度，這是認(rèn)知的誤區(qū)，因為疼痛會刺激機體產(chǎn)生諸多不良影響，不但限制患者活動、減少食欲、影響睡眠，也會導(dǎo)致免疫力下降，加速腫瘤的發(fā)展。28.7%的患者擔(dān)心過早使用嗎啡，今后疼痛加重則無法控制疼痛，要告知患者，文獻(xiàn)報道，嗎啡可大劑量(口服嗎啡 ＞299mg/d)使用，未增加不良反應(yīng)，安全性高，不影響患者的生存時間[8]。告知止痛藥的好處可消除由于疼痛引起的焦慮、緊張不安、情緒波動，并使患者增加對于疼痛的耐受力。良好的癌痛控制，不僅能使患者從痛苦和抑郁的情緒中得到解脫，還可達(dá)到改善生命質(zhì)量和生活質(zhì)量，提高治療的依從性。16%的患者認(rèn)為使用嗎啡鎮(zhèn)痛會影響醫(yī)師觀察病情的發(fā)展，傳統(tǒng)認(rèn)為，鎮(zhèn)痛可以掩蓋病理性臨床癥狀與體征，但是由于癌癥診斷明確，使用嗎啡藥不會影響對病理狀況的發(fā)現(xiàn)，反而對患者更有利。護士是患者的教育者和指導(dǎo)者，可在病房內(nèi)對患者進(jìn)行癌痛知識的講解，發(fā)放健康宣傳手冊，放在宣傳欄中，供患者隨時取閱，及時獲得止痛藥的知識，組織患者與醫(yī)護人員進(jìn)行癌痛問題討論，糾正錯誤認(rèn)知。并向患者說明藥物治療的意義，幫助其正確用藥，無論患者給藥時是否發(fā)生疼痛，均應(yīng)按時準(zhǔn)確給藥，而不是按需給藥。這樣可消除80%～90%癌癥患者的疼痛，提高生活質(zhì)量[9]。

3.3 患者對于藥物經(jīng)濟費用的認(rèn)識 當(dāng)一個人患病的時候，來自社會各方面包括家庭、朋友及其他人的精神上和物質(zhì)上的幫助與支援被稱為社會支持[10]。很多患者在承受疾病痛苦的同時，還要承受經(jīng)濟壓力，既擔(dān)心高額藥費的消耗，又擔(dān)心療效，經(jīng)濟狀況不好的患者想通過減少藥物用量來減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，結(jié)果導(dǎo)致其他不良反應(yīng)發(fā)生。21.8%的患者擔(dān)心嗎啡價格昂貴，經(jīng)濟負(fù)擔(dān)不起，11.5%的患者擔(dān)心嗎啡很難配到。其實，近幾年來，我國已進(jìn)行了一系列的相關(guān)政策調(diào)整，將麻醉藥的處方量由原來的3 d用量延長到了15 d用量，可滿足癌痛患者的需求。嗎啡藥物屬于醫(yī)療保險范圍，實行大病醫(yī)療保險是對癌癥患者的特殊政策，我國國家藥品監(jiān)督管理局對癌癥患者鎮(zhèn)痛使用嗎啡不受藥典中關(guān)于嗎啡極量的限制，建議口服無創(chuàng)給藥，方便使用等措施。醫(yī)務(wù)人員要關(guān)心癌痛患者的生理心理及社會層面的需求，鼓勵家人多與患者相處，應(yīng)該為癌癥患者提供參與社會活動的條件、環(huán)境，鼓勵其參加癌癥俱樂部等。社會和單位及街道幫困捐助，愛心人士的捐贈，基本醫(yī)療保障制度的不斷健全，以解決患者的后顧之憂。

3.4 患者對于護患關(guān)系的認(rèn)識 患者缺乏與醫(yī)護人員有關(guān)自身疼痛的交流，由于患者和家屬不能與醫(yī)護人員就疼痛及疼痛管理進(jìn)行充分的交流，使得醫(yī)護人員誤認(rèn)為患者和家屬對疼痛控制效果滿意。有時也可能是家屬和患者不知道該問些什么問題，也不想被醫(yī)護人員認(rèn)為自己“老抱怨疼痛”而導(dǎo)致缺乏與專業(yè)人員交流。護士是患者疼痛狀態(tài)的評估和記錄者，與患者接觸頻繁，在平時工作中要善于觀察，鼓勵患者表達(dá)其疼痛感受，很多患者不愿報告疼痛，不愿接受疼痛治療，擔(dān)心敘述疼痛會被認(rèn)為不堅強，不愿告訴醫(yī)師止痛無效。因此護士應(yīng)以高度的同情心和責(zé)任感，經(jīng)常深入病房，耐心傾聽，了解患者的各種要求，盡量給予滿足。同時鼓勵有相同疾病，具有相同體驗的病友的勸說和建議會有很好的說服力，達(dá)到事半功倍的效果。17.2%的患者害怕使用嗎啡后就是意味接近死亡，癌痛患者正經(jīng)歷著無限希望又到無限絕望的痛苦過程，內(nèi)心及其脆弱，注意加強心理護理，通過疏泄、勸慰、暗示、分散注意力等幫助患者調(diào)節(jié)心理狀態(tài)，維持正常的活動能力、獨立性和尊嚴(yán)，使患者心理及精神上獲得良好支持。只有建立良好的護患關(guān)系，彼此產(chǎn)生信任感，通過各方面的努力來獲得患者的信任，并暗示其病情有好轉(zhuǎn)，使癌痛減輕，積極配合治療，使護士成為癌癥患者疼痛傾訴的對象和心理安慰的依靠。

4 小結(jié)

嗎啡在癌性疼痛的治療方面起著相當(dāng)重要的作用，但患者的各種因素影響了嗎啡的正確使用，使許多患者的疼痛沒有得到有效的緩解，最終影響了患者的生存質(zhì)量。因此，加強對癌癥疼痛患者的認(rèn)知教育，提供正確的用藥方法，可以減少使用嗎啡產(chǎn)生的各種不良反應(yīng)，提高癌癥患者的治療效果及生活質(zhì)量。

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