金 霞，胡三蓮，張妮娜

(上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院，上海 200233)

全球每年死于創(chuàng)傷的患者約 580萬人，預(yù)計(jì)到2020年這一數(shù)字將達(dá)到 840萬之多[1-2]。在我國，每年死于創(chuàng)傷的人數(shù)約 10余萬人，傷者達(dá)數(shù)百萬之多[3]。已成為繼心臟疾病、惡性腫瘤等疾病之后的第 4位死亡原因，給患者、家庭和社會帶來了巨大的負(fù)擔(dān)。因此，快速有效地對創(chuàng)傷患者進(jìn)行救治已成為急診護(hù)理新熱點(diǎn)，其中對創(chuàng)傷患者的傷情進(jìn)行正確評估是成功搶救患者的關(guān)鍵第一步?，F(xiàn)就CRAMS和NISS創(chuàng)傷評分在急診搶救護(hù)理中的應(yīng)用報(bào)道如下。

1 臨床資料

2010年 1—6月我院急診收治的創(chuàng)傷患者 1 328例，男932例，占70.18%，女396例，占29.82%;年齡18～92歲，平均年齡(33.5±12.2)歲。傷情狀況:多發(fā)傷1 085例，占 81.70%，單部位損傷243例，占18.30%。2009年 1—6月我院急診收治創(chuàng)傷患者 1 126例，男 873例，占77.53%，女253例，占22.47%;年齡18～88歲，平均年齡(35.5±10.2)歲。傷情狀況:多發(fā)傷985例，占87.47%，單部位損傷141例，占12.53%。

2 創(chuàng)傷評分

2.1 CRAMS評分[4]CRAMS評分是由Gormican于1980年提出，采用循環(huán)、呼吸、胸腹、運(yùn)動和語言 5個參數(shù)，按輕、中、重度異常分別賦值2、1和0分，CRAMS總分值為5個項(xiàng)目相加的綜合，分值范圍0～10分;9～10分為輕度，7～8分為重度;≤6分為極重度。CRAMS分值越低，病死率越高。具體見表1。

表1 CRAM S評分

2.2 NISS評分[5]NISS評分是由Osler T及Baker SP在1977年對損傷嚴(yán)重度評分(ISS)的改進(jìn)。NISS是身體任何區(qū)域(包括同一身體區(qū)域)的3個最高AIS分值的平方和。NISS分值越高，病死率越高。NISS=a2+b2+c2，(a、b、c分別為3個AIS的最高值)。NISS分值范圍 1～75分，NISS＜16分為輕傷，16～25分為重傷，＞25分為嚴(yán)重傷。

2.3 RTS評分[6]Champion提出了RTS，認(rèn)為RTS=0.9368格拉斯哥指數(shù)(GSC)+0.7326收縮壓(sBP)+0.2908呼吸率(RR)，Gilpin和Nelson經(jīng)過大量病例研究，RTS=呼吸頻率+血壓評定+Glasgow昏迷指數(shù)。RTS＞11分診斷為輕傷，RTS≤11分診斷為重傷。

2.4 評價指標(biāo) ①患者傷情判斷的正確率;②患者急診搶救的時間;③創(chuàng)傷患者的搶救成功率。

2.5 統(tǒng)計(jì)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 12.0建立數(shù)據(jù)庫，由研究者將數(shù)據(jù)統(tǒng)一錄入。其中計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和構(gòu)成比，兩組計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料的描述采用均數(shù) ±標(biāo)準(zhǔn)差 (±s)，兩組計(jì)量資料比較采用兩樣本獨(dú)立 t體檢。

3 結(jié)果

3.1 不同評分判斷傷情的正確情況 見表2。

表2 不同評分判斷傷情的正確情況

3.2 創(chuàng)傷患者搶救時間 2009年1—6月創(chuàng)傷患者從進(jìn)入搶救室到離開搶救室平均時間為(183.1±112.6)min;2010年1—6月創(chuàng)傷患者從進(jìn)入搶救室到離開搶救室平均時間為(144.9±88.1)min。兩者比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=9.24，P＜0.05)。

3.3 創(chuàng)傷患者搶救成功率 使用RTS初級評分創(chuàng)傷患者搶救成功率為91.1%，CRAMS聯(lián)合NISS評分創(chuàng)傷患者搶救成功率為 97.74%，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.8，P＜0.001)。

4 討論

4.1 采用聯(lián)合評分法判斷創(chuàng)傷患者傷情正確率高 目前，國內(nèi)急診創(chuàng)傷患者評估還沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。創(chuàng)傷患者在進(jìn)入搶救室后，對患者除了初步的生命支持和治療措施外，正確的評估患者的受傷程度對于創(chuàng)傷患者的預(yù)后具有重要意義[7]。本研究中采用 CRAMS聯(lián)合NISS評分對急診創(chuàng)傷患者進(jìn)行評估其正確判斷病情準(zhǔn)確率明顯高于傳統(tǒng)的初步創(chuàng)傷(RTS)評分，說明該聯(lián)合評分方法對急診創(chuàng)傷患者的救護(hù)具有重要作用。這主要是因?yàn)?RTS評分雖然能初步判斷患者的受傷情況，但是對患者受傷程度和部位的判斷還有所欠缺。而CRAMS聯(lián)合NISS評分不僅能根據(jù)患者的病情進(jìn)行初步的受傷情況的分類，而且能夠通過NISS評分來判斷患者受傷的程度[8]。因此，該聯(lián)合評分方法更有助于急診創(chuàng)傷患者的搶救處理。

4.2 采用聯(lián)合評分方法有助于縮短急診創(chuàng)傷患者的搶救時間 目前，急診創(chuàng)傷患者的搶救包括了院前急救和院內(nèi)急救。院前急救包括了創(chuàng)傷患者的初步處理以及初步生命支持。而院內(nèi)急救則主要包括患者的高級生命支持以及相對應(yīng)的創(chuàng)傷的治療和護(hù)理。絕大多數(shù)來急診的創(chuàng)傷患者，都沒有經(jīng)過院前嚴(yán)格的分揀和處置，由此給我們創(chuàng)傷急救工作造成了很重的負(fù)擔(dān)，尤其是一些群體性創(chuàng)傷事件，問題就非常的明顯。我科搶救室在對急診創(chuàng)傷患者的院內(nèi)急救采用由預(yù)檢護(hù)士首先評估患者受傷基本情況，然后由搶救室護(hù)士對患者進(jìn)行CRAMS評分，根據(jù)評分對其進(jìn)行嚴(yán)重程度分類，根據(jù)分類對患者進(jìn)行相應(yīng)級別的護(hù)理及治療措施，穩(wěn)定患者生命體征后根據(jù)患者各種檢查結(jié)果進(jìn)行更為詳細(xì)的NISS評分，重新按照患者的疾病嚴(yán)重程度進(jìn)行分級護(hù)理措施。使用此方法后，創(chuàng)傷患者的搶救時間有了明顯縮短。可見，在搶救過程中，護(hù)士對病情的準(zhǔn)確評估及積極有效的護(hù)理配合對搶救成功起著重要作用[6]。

4.3 采用聯(lián)合評分方法有助于提高創(chuàng)傷患者的搶救成功率 在臨床一線創(chuàng)傷急救中，護(hù)士如果僅僅憑借經(jīng)驗(yàn)來對創(chuàng)傷患者進(jìn)行護(hù)理，粗略地評估傷情，具有很大的主觀性和不確定性。會導(dǎo)致對傷情的判斷失誤和救治過程中護(hù)理措施缺乏針對性，將給患者帶來不可估量和無法彌補(bǔ)的損失。因此，我科采用聯(lián)合評分方法應(yīng)用于急性創(chuàng)傷患者傷情評估，有效的判斷了患者的病情，針對性給予患者必要的搶救措施，從而為患者的成功搶救贏得時間，提高了創(chuàng)傷患者的搶救成功率。聯(lián)合評分方法能對創(chuàng)傷患者的受傷部位及受傷程度進(jìn)行綜合評價，彌補(bǔ)了單一創(chuàng)傷評分不能分揀危重癥患者的缺陷，有利于創(chuàng)傷患者的及時救治。

5 小結(jié)

美國休克創(chuàng)傷中心教授早年提出了“黃金 1 h”概念，強(qiáng)調(diào)院前急救、院內(nèi)早期救治，縮短損傷至手術(shù)時間，能夠提高創(chuàng)傷急救的成功率，改善創(chuàng)傷急救的預(yù)后[10]。在急診搶救室引入組合創(chuàng)傷評分，不僅方便了傷員的分類分揀，而且可以正確的評估患者的病情，特別是對成批的創(chuàng)傷患者，大大提高搶救成功率。

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