沈 英，王吉平，沈偉紅

(復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院，上海 200540)

優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的模式目前大多采用責(zé)任制整體護(hù)理形式，是一種以患者為中心，從患者入院一直到出院，責(zé)任護(hù)士不僅對(duì)患者的機(jī)體進(jìn)行護(hù)理，還對(duì)患者的心理、社會(huì)關(guān)系和家庭生活狀況等進(jìn)行全面了解，配合患者康復(fù)需要給予優(yōu)質(zhì)的護(hù)理。臨床護(hù)士對(duì)所負(fù)責(zé)的患者提供連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)，確?；A(chǔ)護(hù)理和各項(xiàng)治療、護(hù)理措施落到實(shí)處。這件事不是件簡(jiǎn)單的事，要認(rèn)識(shí)到他的艱巨性、復(fù)雜性[1]。優(yōu)質(zhì)護(hù)理并不只是強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)護(hù)理重要性而是改革護(hù)理管理與加強(qiáng)臨床護(hù)理同步，其中管理的重要性更為突出，全面涉及到護(hù)理管理模式的改變，護(hù)理管理須轉(zhuǎn)變的內(nèi)容主要有 4個(gè)方面:基礎(chǔ)護(hù)理與?？谱o(hù)理糅合在一起，給患者提供真正意義的連續(xù)性的、延伸性的整體護(hù)理;護(hù)士不依等級(jí)分工，排班兼顧護(hù)士意愿與患者對(duì)連續(xù)性的整體護(hù)理需要，保證患者住院期間始終由 1名責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)，每名護(hù)士均負(fù)責(zé)一定數(shù)量的患者;護(hù)理質(zhì)量考核與護(hù)士護(hù)理患者的過程相結(jié)合;量化護(hù)士的業(yè)績(jī)，多勞多得，優(yōu)勞優(yōu)酬并優(yōu)先給予護(hù)士晉升、評(píng)優(yōu)、學(xué)習(xí)、進(jìn)修的機(jī)會(huì)，其中管理的核心問題是人的問題，充分調(diào)動(dòng)一線護(hù)士的積極性[2]。本文旨在通過調(diào)研，了解神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)護(hù)人員就責(zé)任制護(hù)理相關(guān)問題的認(rèn)同態(tài)度;對(duì)責(zé)任制護(hù)理病房的患者進(jìn)行為期 1周的 125項(xiàng)護(hù)理工作量統(tǒng)計(jì)，分析實(shí)行責(zé)任制整體護(hù)理后護(hù)理人力資源管理的需求情況;探討適宜的護(hù)理管理方案。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇 2010年6月上海市某三級(jí)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房 10名醫(yī)師、18名護(hù)理人員就責(zé)任制護(hù)理相關(guān)問題進(jìn)行問卷調(diào)查;對(duì)神經(jīng)內(nèi)科責(zé)任制護(hù)理病房的 8例危重患者、30例非重?；颊哌M(jìn)行為期 1周的 125項(xiàng)護(hù)理工作量[3]進(jìn)行觀察測(cè)量和護(hù)士自我記錄護(hù)理工作量。

1.2 方法

1.2.1 問卷調(diào)查 根據(jù)衛(wèi)生部《關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知》(衛(wèi)醫(yī)政發(fā)[2010]7號(hào)文件要求，制定6個(gè)方面 16項(xiàng)護(hù)理工作調(diào)查表，調(diào)查前由護(hù)士長(zhǎng)組織護(hù)士與醫(yī)師學(xué)習(xí)并展開討論，發(fā)放問卷 29份，回收問卷29份，回收率為100%，其中有效問卷27份，問卷有效率為93.1%。

1.2.2 訪談 確定責(zé)任制護(hù)理具體模式和護(hù)士業(yè)績(jī)考核標(biāo)準(zhǔn)。主要包括護(hù)士分工、排班方式、崗位職責(zé)和護(hù)士業(yè)績(jī)考核。依據(jù)工作能力對(duì)護(hù)士進(jìn)行分級(jí)，推行分層次使用實(shí)行能級(jí)對(duì)應(yīng)，對(duì)于能力匹配、責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士包干危重患者;護(hù)士分工不依等級(jí)細(xì)化護(hù)士的工作內(nèi)容和職責(zé);根據(jù)護(hù)理工作不同時(shí)間段工作量的測(cè)定靈活排班:分別在不同時(shí)間段上班，把包干患者的大部分護(hù)理完成，并安排護(hù)理員上早晚兩頭班，協(xié)助責(zé)任護(hù)士保證需要落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理時(shí)間段的護(hù)理人力;用每月負(fù)責(zé)患者的數(shù)量、重危程度、護(hù)理級(jí)別、護(hù)理的質(zhì)量(質(zhì)量考評(píng)包含患者對(duì)護(hù)理過程的滿意度)考核評(píng)價(jià)護(hù)士。

1.2.3 護(hù)理工時(shí)測(cè)定 對(duì)于危重患者的護(hù)理工作量用觀察測(cè)量，觀察前對(duì)3名本科護(hù)理實(shí)習(xí)生進(jìn)行培訓(xùn)，對(duì)重?；颊卟捎谩皠?dòng)作時(shí)間測(cè)定法”[4];對(duì)于非危重患者的護(hù)理工作量由護(hù)士自我記錄法，記錄前對(duì)病房護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)。計(jì)算方法如下:護(hù)士人數(shù)=患者數(shù) ×平均護(hù)理時(shí)數(shù)/每名護(hù)士每天工作時(shí)間(應(yīng)除去每周休息時(shí)間、節(jié)假日、療休)。如每天工作 7.5 h，每周工作5 d，則每名護(hù)士平均每日工作時(shí)間(h)=7.5×5÷7=5.14(h)。本研究，每名護(hù)士平均每日工作時(shí)間為281 min(4.68 h)。需配置護(hù)士數(shù)=(平均每例患者每天需要護(hù)理時(shí)數(shù)(min)×當(dāng)天實(shí)際患者數(shù))/4.68，來計(jì)算病區(qū)所需護(hù)士數(shù)。

1.2.4 滿意度調(diào)查和護(hù)理質(zhì)量考評(píng) 患者滿意度表內(nèi)容的設(shè)計(jì)結(jié)合護(hù)士護(hù)理患者的過程，分別選擇 2010年2—6月實(shí)施責(zé)任制病房前 3個(gè)月與實(shí)施后 3個(gè)月的住院患者，每個(gè)月發(fā)放滿意度調(diào)查表各50份和護(hù)理質(zhì)量(按上海市護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn))進(jìn)行比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法 調(diào)查問卷的數(shù)據(jù)使用Excel 2003進(jìn)行錄入，Access 2003整理，SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)護(hù)人員對(duì)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的認(rèn)可情況 見表1。

表1 醫(yī)護(hù)人員對(duì)開展優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的認(rèn)可情況

2.2 護(hù)理人員對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理不認(rèn)可原因 調(diào)查顯示，護(hù)理人員對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理不認(rèn)可原因包括:①護(hù)士數(shù)量不夠來不及做基礎(chǔ)護(hù)理;②做基礎(chǔ)護(hù)理不能收費(fèi)，科室要虧本;③基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)含量低，降低護(hù)士的職業(yè)形象;④基礎(chǔ)護(hù)理可依賴家屬或護(hù)工。

2.3 護(hù)理工時(shí)測(cè)定及人力資源配置數(shù) 對(duì)神經(jīng)內(nèi)科病房8例危重患者進(jìn)行為期 1周的 125項(xiàng)護(hù)理工作量觀察，每天每例重?；颊咂骄o(hù)理時(shí)間534.0 min、對(duì)于非重危患者的護(hù)理工作量護(hù)士進(jìn)行自我記錄，每例患者平均每天需要護(hù)理時(shí)數(shù)114.2min;平均每天每例重?；颊咝枧渲米o(hù)士數(shù) 0.96，平均每天每例非重?；颊咝枧渲米o(hù)士數(shù)0.12;在24 h護(hù)理工作量中，85%在日班(6:30～19:30)，13%在中班(19:30～24:00)，2%在夜班(24:00～6:30)。

2.4 實(shí)施前后患者滿意度調(diào)查 2010年2—6月實(shí)施3個(gè)月后與實(shí)施前3個(gè)月每月發(fā)放患者滿意度 50份，前后各150份，實(shí)施前患者滿意率為88.7%，實(shí)施后滿意率為95.3%。

2.5 實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量考核情況 見表2。

表2 實(shí)施前后護(hù)理質(zhì)量考核情況 (分)

3 討論

3.1 護(hù)理人員對(duì)責(zé)任制護(hù)理的認(rèn)知與認(rèn)可 表1顯示，護(hù)士對(duì)落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理工作、簡(jiǎn)化護(hù)理書寫的認(rèn)同率達(dá)到 100%;但對(duì)護(hù)士應(yīng)該履行基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)認(rèn)同率卻較低，占59.3%，這與基礎(chǔ)護(hù)理工作被忽視、輕視、落實(shí)不到位，不同程度的依賴家屬或護(hù)工的現(xiàn)象相符。護(hù)士對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理工作方面存在著不同的認(rèn)知:基礎(chǔ)護(hù)理該不該護(hù)士做;護(hù)士數(shù)量夠不夠;做基礎(chǔ)護(hù)理不能收費(fèi)、技術(shù)含量低，降低護(hù)士的職業(yè)形象等。基礎(chǔ)護(hù)理是患者對(duì)護(hù)理的基本需求，是整體護(hù)理的基礎(chǔ)，護(hù)士應(yīng)該為患者提供人性化護(hù)理服務(wù)，履行基礎(chǔ)護(hù)理職責(zé)，對(duì)患者實(shí)行責(zé)任制護(hù)理。每年有政協(xié)提案、人大提案都提到患者的生活護(hù)理靠家屬或護(hù)工的問題，衛(wèi)生部馬曉偉副部長(zhǎng)指出，做好基礎(chǔ)護(hù)理工作，解決群眾反映的突出問題[1]。心理學(xué)家阿隆?貝克認(rèn)為，認(rèn)知過程是行為和情緒的中介，不適應(yīng)行為和不良情緒可以從認(rèn)知中找到原因。當(dāng)認(rèn)知中的曲解成分被揭示出來，正確合理地再認(rèn)識(shí)，并進(jìn)行有效的調(diào)整，在重建合理認(rèn)知的基礎(chǔ)上，不良情緒和不適應(yīng)行為也就隨之能得到改善[5]。所以實(shí)施前，對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，通過文件學(xué)習(xí)、護(hù)士的循證討論，正確認(rèn)識(shí)基礎(chǔ)護(hù)理并達(dá)成共識(shí)。調(diào)整對(duì)基礎(chǔ)護(hù)理的認(rèn)知，使“要我做”變成“我要做”。

3.2 神經(jīng)內(nèi)科病房進(jìn)行責(zé)任制護(hù)理的可行性 神經(jīng)內(nèi)科病房的患者大多生活不能自理，基礎(chǔ)護(hù)理較多，如果單純以床護(hù)比來配置護(hù)士人數(shù)不能真正滿足患者的需求，且護(hù)理人員很難兼顧治療與基礎(chǔ)護(hù)理。為此，我們根據(jù)實(shí)際護(hù)理時(shí)數(shù)配置不同的護(hù)理人數(shù)，既完成了患者的臨床治療，又不影響患者的基礎(chǔ)護(hù)理需求，同時(shí)也提高了患者的滿意度。

3.3 責(zé)任制護(hù)士分工不分等的崗位職責(zé) 目前護(hù)理隊(duì)伍人力缺乏且各層次不同，責(zé)任制護(hù)理又強(qiáng)調(diào)“8 h在班，24 h負(fù)責(zé)”的護(hù)理制度，因此，明確護(hù)士的崗位職責(zé)至關(guān)重要。我們將患者按 10～14例分組，由 2名護(hù)士分工不分等組成責(zé)任護(hù)士組，其中1名在業(yè)務(wù)、急救等各方面能力較強(qiáng)的高年資護(hù)士負(fù)責(zé)病情重的患者或負(fù)責(zé)患者數(shù)多一點(diǎn)，并指導(dǎo)另 1名年資較低臨床經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足的護(hù)士承擔(dān)所包干床位患者的一切護(hù)理工作，2名責(zé)任護(hù)士各自全面負(fù)責(zé)患者從入院開始至出院的一切護(hù)理問題。

3.4 合理配置人力資源 將護(hù)理人員分為2班制和3班制。兩班制排班減少了交接班次數(shù)，體現(xiàn)了護(hù)理工作的延續(xù)性，但卻增加了護(hù)士的疲乏度和心理壓力。本次研究護(hù)理工作量在 24 h中分布特點(diǎn)，85%在日班，13%在中班，2%在夜班。中、夜班護(hù)士配備4名，其中 2名護(hù)士根據(jù)中、夜班時(shí)間段的工作量靈活上崗，以避免忙閑不均導(dǎo)致的護(hù)理人力資源緊缺與浪費(fèi)。合理排班做到護(hù)理人員無縫交接，達(dá)到護(hù)理工作量和人員的優(yōu)化配備，保證了護(hù)理安全，有效減少了護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生。

3.5 業(yè)績(jī)考核與激勵(lì)措施 實(shí)施責(zé)任包干制護(hù)理模式后，有效地提高了住院患者滿意度和護(hù)理質(zhì)量，護(hù)理單元的獎(jiǎng)勵(lì)按護(hù)理工作量(出院數(shù)量、危重程度、護(hù)理級(jí)別，護(hù)理治療量)、護(hù)理質(zhì)量和患者滿意度 3項(xiàng)指標(biāo)考核。護(hù)士的個(gè)人獎(jiǎng)金按崗位、班次、年資、職稱和出勤率來激勵(lì)。

4 小結(jié)

通過實(shí)施責(zé)任制，為患者提供全面、全程的護(hù)理服務(wù)，護(hù)士有更多時(shí)間在病房，能夠更加細(xì)致、全面地掌握患者病情、心理狀況等變化;同時(shí)也增進(jìn)了與患者的溝通和交流，患者也更加信任和依賴護(hù)士，建立了更加融洽和諧的關(guān)系，明顯提高了患者的滿意度。

[1] 馬曉偉.夯實(shí)基礎(chǔ) 履行責(zé)任 努力為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)——衛(wèi)生部副部長(zhǎng)馬曉偉在 2010年全國護(hù)理.工作會(huì)議上的講話摘要[J].中國護(hù)理管理，2010，10(3):5-8.

[2] 李麗，張立新.為了病人滿意，為了天使的微笑——訪衛(wèi)生部醫(yī)政司護(hù)理管理處處長(zhǎng)郭燕紅[J].中國護(hù)理管理，2010，10(6):5-7.

[3] 王吉平，劉雪蓮.以護(hù)理時(shí)數(shù)測(cè)定實(shí)際護(hù)理工作量進(jìn)行護(hù)士的配置[J].中國實(shí)用護(hù)理雜志，2008，24(7B):16-18.

[4] 王曉紅，高丹.病區(qū)護(hù)理人力資源配置研究[J].中國護(hù)理管理，2009，9(9):50-53.

[5] 傅安球.心理咨詢師培訓(xùn)教程[M].上海:華東師范大學(xué)出版，2007:370.