張 晶，何愛(ài)君，周 驊

(復(fù)旦大學(xué)附屬華東醫(yī)院，上海 200040)

隨著老年人的增齡，腦血管疾病的發(fā)生率隨之上升，血管性癡呆患者的認(rèn)知功能及平衡功能隨之下降，使日常生活能力受到很大影響。認(rèn)知及平衡功能的康復(fù)護(hù)理能夠改善老年血管性癡呆患者的日常生活能力和生活質(zhì)量。本研究旨在觀察應(yīng)用平衡功能檢測(cè)與訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)老年血管癡呆患者的認(rèn)知與平衡功能訓(xùn)練的效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2009年 5月—2010年5月我院康復(fù)科和老年科住院的血管性認(rèn)知障礙患者 70例，均經(jīng)臨床確診及CT、MRI證實(shí)既往有卒中史。簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)10～24分;將研究對(duì)象分為干預(yù)組35例和對(duì)照組 35例。干預(yù)組中，男25例，女10例;平均年齡(65.4±11.5)歲;對(duì)照組中，男23例，女12例;平均年齡(65.2±10.7)歲。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重言語(yǔ)、嚴(yán)重認(rèn)知障礙的患者;兩組患者年齡、性別、病情及病程等相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 儀器 采用MTD-BALANCE型平衡功能檢測(cè)訓(xùn)練系統(tǒng)，該系統(tǒng)包括 3個(gè)高靈敏度的壓力傳感器和放大器、平衡顯示和控制板、計(jì)算機(jī)和圖像顯示器、專用平衡處理和分析軟件、打印機(jī)。通過(guò)記錄壓力傳感器上的力學(xué)信號(hào)，并將其轉(zhuǎn)為數(shù)字信號(hào)傳入電腦，自動(dòng)進(jìn)行分析處理。

1.2.2 評(píng)定方法 通過(guò)定量姿勢(shì)圖即平衡測(cè)試儀評(píng)定獲得客觀平衡功能數(shù)據(jù);MMSE及策略性認(rèn)知訓(xùn)練得分評(píng)定認(rèn)知狀態(tài)。分別在入組時(shí)，干預(yù) 3個(gè)月后及隨訪觀察3個(gè)月后評(píng)估。

1.2.3 訓(xùn)練方法

1.2.3.1 對(duì)照組 給予常規(guī)康復(fù)治療及康復(fù)護(hù)理，包括應(yīng)用神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物、常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練和物理因子治療等。

1.2.3.2 干預(yù)組 在常規(guī)治療及護(hù)理的基礎(chǔ)上應(yīng)用MTD-BALANCE型平衡功能檢測(cè)訓(xùn)練系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行策略性認(rèn)知與平衡功能訓(xùn)練(包括重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練、射擊戰(zhàn)訓(xùn)練、刺氣球訓(xùn)練、識(shí)別圖片訓(xùn)練、接皮球等策略性認(rèn)知平衡能力結(jié)合訓(xùn)練等)，策略性認(rèn)知評(píng)分難易程度選擇中級(jí)。患者面對(duì)平衡顯示和控制板，根據(jù)板上光標(biāo)來(lái)控制重心移動(dòng)。同時(shí)結(jié)合生活自理能力訓(xùn)練、生活方式及飲食矯正、環(huán)境調(diào)整適應(yīng)等訓(xùn)練。每次15～20min，每天1～2次，每周5 d，共12周。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有資料均用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料用±s表示。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者平衡功能指標(biāo) 見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)定及策略性認(rèn)知訓(xùn)練評(píng)分見(jiàn)表2。

表1 兩組患者平衡功能指標(biāo) (±s)

表1 兩組患者平衡功能指標(biāo) (±s)

1.與干預(yù)前相比，P＜0.05;2.與對(duì)照組相比，P＜0.05

組 別n 睜眼閉眼重心軌跡長(zhǎng) 外周面積 跌倒指數(shù) 重心軌跡長(zhǎng) 外周面積 跌倒指數(shù)干預(yù)組 35干預(yù)前 125.00±6.98 360.60±165.20 0.14±0.05 129.00±56.61 389.2±112.2 0.16±0.13干預(yù)后 79.45±48.00①②248.91±74.31② 0.08±0.03①② 108.30±81.0①② 243.5±59.63①② 0.11±0.04隨訪3個(gè)月 81.25±48.00 252.02±47.13 0.10±0.02 121.20±56.0 280.3±38.33 0.15±0.03對(duì)照組 35干預(yù)前 122.00±95.79 366.23±102.36 0.12±0.03 128.00±65.62 386.23±102.36 0.13±0.02干預(yù)后 123.00±93.32 380.17±114.55 0.13±0.06 224.80±26.7 422.60±197.40 0.15±0.04隨訪3個(gè)月 125.00±73.23 383.13±84.45 0.15±0.05 156.80±56.6 426.70±186.50 0.15±0.12

表2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)定及策略性認(rèn)知訓(xùn)練評(píng)分 (±s)

表2 兩組患者M(jìn)MSE評(píng)定及策略性認(rèn)知訓(xùn)練評(píng)分 (±s)

1.與干預(yù)前相比，P＜0.05;2.與對(duì)照組相比，P＜0.05

組別n測(cè)試項(xiàng)目MMSE 左右擺動(dòng)得分 打酒瓶得分 射擊戰(zhàn)得分 識(shí)別圖片得分干預(yù)組 35干預(yù)前 18.05±4.31 57.35±8.67 38.18±8.07 55.23±6.71 57.21±4.55干預(yù)后 23.35±2.12①② 80.20±6.71①② 65.52±7.83①② 85.35±5.83①② 90.67±8.90①②隨訪3個(gè)月 22.25±1.39 60.23±4.52 49.56±6.90 70.45±3.50①② 83.67±3.51①②對(duì)照組 35干預(yù)前 17.89±5.61 52.67±5.33 40.18±4.36 53.34±3.61 60.67±5.60干預(yù)后 18.05±3.21 60.34±3.78 45.35±5.32 60.35±7.35 63.45±8.36隨訪3個(gè)月 18.34±2.09 59.00±3.20 42.00±6.70 56.00±2.60 59.00±6.30

3 討論

3.1 正常人體的平衡調(diào)節(jié)過(guò)程 中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)來(lái)自感覺(jué)系統(tǒng)的信息做出分析判斷，組織運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，然后通過(guò)不同肌肉的協(xié)調(diào)性運(yùn)動(dòng)來(lái)減小身體的搖擺，維持身體重心在支撐面之上。在平衡調(diào)節(jié)中，運(yùn)動(dòng)過(guò)程和感覺(jué)過(guò)程是互相聯(lián)系、互相依賴的。運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制的正確選擇和應(yīng)用有賴于正確的感覺(jué)信息傳入，而在姿勢(shì)改變過(guò)程中感覺(jué)信息的再次傳入又依賴于運(yùn)動(dòng)過(guò)程，這是一個(gè)動(dòng)態(tài)的反饋過(guò)程。感覺(jué)信息可以作為前饋和反饋兩種形式參與平衡調(diào)節(jié)。與平衡相關(guān)的感覺(jué)信息有視覺(jué)、本體感覺(jué)、前庭覺(jué)等[1-2]。

3.2 老年腦血管病患者平衡運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)過(guò)程中存在的問(wèn)題 腦血管病患者中樞神經(jīng)系統(tǒng)的損害，導(dǎo)致其病灶對(duì)側(cè)肢體出現(xiàn)肌張力異常和肌力下降、運(yùn)動(dòng)模式異常，不能根據(jù)動(dòng)作的目的及環(huán)境的要求組織不同肌肉進(jìn)行協(xié)調(diào)性的收縮，來(lái)達(dá)到運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)的目的，導(dǎo)致異常的姿勢(shì)控制，出現(xiàn)平衡問(wèn)題[3-5]。另外，老年腦血管病患者認(rèn)知因素也是影響患者平衡的重要因素。

3.3 策略性訓(xùn)練對(duì)老年腦血管患者認(rèn)知及平衡能力的影響 血管性認(rèn)知障礙患者存在不同程度的認(rèn)知障礙，如知覺(jué)障礙、注意力缺乏、記憶力減退、思維運(yùn)作障礙等。我們中大部分患者同時(shí)出現(xiàn)輕度的多種認(rèn)知障礙。本研究在應(yīng)用簡(jiǎn)易智能狀態(tài)量表(MMSE)評(píng)測(cè)研究對(duì)象認(rèn)知狀態(tài)的基礎(chǔ)上，同時(shí)應(yīng)用策略性訓(xùn)練得分間接反映認(rèn)知功能提高情況。MMSE包括定向、記憶、計(jì)算、語(yǔ)言、視空間、運(yùn)用及注意，共30個(gè)項(xiàng)目，總分30分;根據(jù)受試者的文化水平，文盲 ＜17分、小學(xué) ＜20分、中學(xué)或以上 ＜24分為認(rèn)知功能受損。來(lái)自SPECT、PET和fMRI的大量證據(jù)證明，大腦皮質(zhì)、皮質(zhì)下結(jié)構(gòu)和腦干均參與了認(rèn)知的調(diào)節(jié)，特別是大腦皮質(zhì)聯(lián)合區(qū)對(duì)認(rèn)知功能的完成起了重要作用。難度越高的平衡動(dòng)作與認(rèn)知功能的相關(guān)性越高，認(rèn)知參與的成分越大。策略性認(rèn)知功能訓(xùn)練的過(guò)程是人不斷接受新事物的過(guò)程，在訓(xùn)練的動(dòng)態(tài)發(fā)展過(guò)程中，練習(xí)者通過(guò)觀察屏幕上特定圖片或聲音提示，注意力集中在自身姿勢(shì)動(dòng)作中，不斷修正錯(cuò)誤，提高質(zhì)量，在平衡功能訓(xùn)練過(guò)程中，下意識(shí)地提高了人觀察事物的能力和集中注意力的能力。平衡功能訓(xùn)練需要在觀察、注意的基礎(chǔ)上，不斷增加記憶內(nèi)容，提高形象思維和抽象思維能力，從而在觀察—注意—記憶—思維的動(dòng)態(tài)學(xué)習(xí)過(guò)程中發(fā)展了自己的認(rèn)知能力。例如射擊戰(zhàn)訓(xùn)練，訓(xùn)練目的:訓(xùn)練人體在前后方向上的重心擺動(dòng)的及時(shí)主動(dòng)調(diào)整能力，要求訓(xùn)練者通過(guò)重心的前后及時(shí)的擺動(dòng)來(lái)控制自己不被敵人子彈擊中同時(shí)盡量主動(dòng)擊中敵人。在訓(xùn)練的過(guò)程中訓(xùn)練者必須注意自身的位置、敵人位置、不同人物、子彈的大小、子彈速度等，同時(shí)有射擊聲音及被射中聲音提示。此訓(xùn)練項(xiàng)目中蘊(yùn)含了注意、記憶、知覺(jué)等。因此，平衡能力訓(xùn)練的過(guò)程就是認(rèn)知能力不斷提高和發(fā)展的過(guò)程，也是人體平衡功能提高的過(guò)程。平衡功能測(cè)試與訓(xùn)練系統(tǒng)中外周面積、軌跡長(zhǎng)度等指標(biāo)可以敏感可靠地反映平衡功能的狀況[6]。表1顯示，患者通過(guò)在平衡功能訓(xùn)練儀上策略性認(rèn)知功能訓(xùn)練，干預(yù)組在睜眼和閉眼狀態(tài)下平衡功能指標(biāo)重心軌跡長(zhǎng)、外周面積等指標(biāo)與干預(yù)前及對(duì)照組相比均有顯著下降(P＜0.05)，說(shuō)明通過(guò)訓(xùn)練干預(yù)患者平衡功能顯著提高。3個(gè)月后隨訪干預(yù)組平衡功能有所下降但仍高于干預(yù)前水平。表2顯示，兩組患者在MSSE、左右擺動(dòng)得分、打酒瓶得分、射擊戰(zhàn)得分、識(shí)別圖片得分等反應(yīng)認(rèn)知功能狀態(tài)的指標(biāo)在實(shí)施前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，認(rèn)知訓(xùn)練成績(jī)提高明顯。

4 小結(jié)

平衡儀上策略性訓(xùn)練能明顯提高老年腦血管癡呆患者認(rèn)知及平衡能力，認(rèn)知康復(fù)訓(xùn)練與運(yùn)動(dòng)康復(fù)相結(jié)合有效提高老年血管性認(rèn)知障礙患者的生活能力。

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