杜 苗，唐建娟，厲美蕓

(復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240)

人工氣道的建立(包括氣管插管、氣管切開(kāi)術(shù))是搶救及治療危重患者的重要措施，然而人工氣道的建立使上呼吸道正常的濕化、加溫、過(guò)濾功能消失，咳嗽反射、防御功能減退。如何做好氣道濕化，避免人工氣道的并發(fā)癥是臨床工作的一大難題。氣道濕化是指應(yīng)用人工的方法將溶液或水分散成極細(xì)微粒，以增加吸入氣體中的濕度，達(dá)到濕潤(rùn)氣道黏膜，稀釋痰液，保持黏液纖毛正常運(yùn)動(dòng)和廓清功能的一種方法[1]。人工鼻[2]又稱溫濕交換過(guò)濾器，是由數(shù)層吸水材料及親水材料制成的細(xì)孔網(wǎng)紗結(jié)構(gòu)過(guò)濾裝置，是模擬人體解剖濕化系統(tǒng)機(jī)制所制造的一次性產(chǎn)品。近年來(lái)以其良好的加溫濕化過(guò)濾作用在臨床上普遍應(yīng)用，替代了呼吸機(jī)濕化裝置，但是人工鼻并不提供額外水分，為彌補(bǔ)這一缺陷，本研究于2008年12月—2009年 12月對(duì)在我院重癥監(jiān)護(hù)室住院并使用呼吸機(jī)的患者在人工鼻基礎(chǔ)上采用輸液泵持續(xù)氣道濕化，并與應(yīng)用人工鼻基礎(chǔ)上采用傳統(tǒng)的注射器定時(shí)間斷氣道濕化進(jìn)行效果比較，現(xiàn)將具體方法與結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇2008年12月—2009年 12月在我院重癥監(jiān)護(hù)室住院，建立人工氣道，需要呼吸機(jī)輔助通氣且使用人工鼻的患者 52例，按照方便抽樣的原則分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組。包括因重癥哮喘、慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)、呼吸衰竭、冠心病心臟驟停復(fù)蘇術(shù)后、腦出血心臟驟停復(fù)蘇術(shù)后、重癥有機(jī)磷中毒及格林巴利綜合征等行人工氣道患者。其中，實(shí)驗(yàn)組 29例，男17例，女12例，年齡25～80歲，平均年齡(56.0±2.6)歲，建立人工氣道時(shí)間 7～33 d;對(duì)照組 23例，男13例，女10例，年齡23～62歲，平均年齡(58.0±3.6)歲，建立人工氣道時(shí)間5～28 d。兩組患者臨床資料、各項(xiàng)指標(biāo)等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 濕化方法 實(shí)驗(yàn)組采用輸液泵持續(xù)氣道濕化;對(duì)照組采用注射器間歇滴注濕化。濕化液均采用0.45%氯化鈉溶液125mL+5%碳酸氫鈉125mL+氨溴索30 mg配制而成。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.3.1 痰痂形成情況的評(píng)價(jià)指標(biāo) 無(wú)痰痂:管壁四周干凈無(wú)黏液，痰液稀薄，2～3 mL/h，容易吸出。痰痂堵管 ＜1/3管徑:16號(hào)吸痰管插入受阻，但能通過(guò)，痰1～2mL/h，較難吸出。痰痂堵管 ＞1/3管徑:16號(hào)吸痰管插入困難，勉強(qiáng)通過(guò)或不能通過(guò)需更換導(dǎo)管，痰液黏稠 ＜1mL/h難以吸出。

1.3.2 濕化效果評(píng)價(jià)指標(biāo) 良好:無(wú)痰痂，無(wú)并發(fā)癥，平均拔管天數(shù) ＜3 d。一般:痰痂堵管 ＜1/3管徑，有1～2種并發(fā)癥，平均拔管天數(shù) 3～5 d。差:痰痂堵管 ＜1/3管徑，并發(fā)癥2種以上，平均拔管天數(shù) ＞5 d。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法 計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者濕化效果 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者濕化效果

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況 見(jiàn)表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況

3 討論

3.1 建立人工氣道后適度濕化的重要性 正常的上呼吸道對(duì)吸入的氣體有濕化和過(guò)濾、加溫作用，使吸入下呼吸道的氣體經(jīng)常保持在濕度飽和、37℃和基本無(wú)菌狀態(tài)[3]。機(jī)械通氣中，由于人工氣道的建立(氣管切開(kāi)或氣管插管)，外界氣體經(jīng)導(dǎo)管直接進(jìn)入肺部，失去了上呼吸道對(duì)吸入氣體的加熱、濕化和濾過(guò)作用，容易造成呼吸道上皮損傷，纖毛運(yùn)動(dòng)受抑制，使纖毛運(yùn)載系統(tǒng)的清除能力降低，運(yùn)輸分泌物的時(shí)間延長(zhǎng)，導(dǎo)致分泌物的水分丟失而變得黏稠，甚至形成痰痂或痰栓，不易排除，最終引起氣道阻力增加或肺不張，呼吸道的防御能力也因此明顯降低。同時(shí)，它還可使肺泡表面活性物質(zhì)遭到破壞，導(dǎo)致肺組織順應(yīng)性降低，出現(xiàn)缺氧及肺部感染等。有研究表明，肺部感染隨氣道濕化程度的降低而升高[4]。然而濕化過(guò)度又可導(dǎo)致患者呼吸急促、血氧飽和度下降，甚至出現(xiàn)淹溺[5]?？梢?jiàn)，機(jī)械通氣中適度的人工氣道濕化尤為重要。

3.2 人工鼻在人工氣道濕化中存在的優(yōu)勢(shì)與不足 人工鼻因其能模擬人體器官鼻的功能而被命名，人工鼻能將呼出氣中的熱和水氣收集并保留下來(lái)，以溫?zé)岷蜐窕氲臍怏w，同時(shí)對(duì)細(xì)菌有一定的過(guò)濾作用，能降低管路被細(xì)菌污染的危險(xiǎn)性[6]。目前，人工鼻以其高效的加溫濕化作用，以及不需要電和附加熱的安全性廣泛應(yīng)用于歐美國(guó)家[7-8]。近年來(lái)，在我國(guó)臨床的應(yīng)用也日益普遍，替代了呼吸機(jī)濕化裝置[9-11]。但是人工鼻僅為溫濕交換過(guò)濾裝置，并不提供額外水分，當(dāng)患者存在體內(nèi)包括氣道內(nèi)水分潛在不足時(shí)，單純使用人工鼻濕化，濕化效果是不理想的[2]。

3.3 兩種不同氣道濕化方法的臨床效果比較 在有關(guān)人工氣道的濕化效果研究中，持續(xù)氣道濕化因更符合人體的生理學(xué)特點(diǎn)而被證實(shí)比傳統(tǒng)的間斷濕化更具有優(yōu)勢(shì)[12-14]。我們針對(duì)人工鼻在人工氣道濕化中存在的不足之處，應(yīng)用濕化液濕化加以彌補(bǔ)，同時(shí)證明，對(duì)于使用人工鼻的患者，持續(xù)氣道濕化相對(duì)于間斷濕化，在濕化效果、刺激性咳嗽、痰痂形成、導(dǎo)管滑脫方面都存在較明顯的優(yōu)勢(shì)。這與持續(xù)氣道濕化的特點(diǎn)是分不開(kāi)的:①持續(xù)氣道濕化滴注速度均勻，單位時(shí)間內(nèi)滴入氣道的濕化液量極少，且在滴注過(guò)程中濕化液又被呼吸機(jī)送進(jìn)的氣流沖散成更小的水滴隨氣流進(jìn)入下氣道，減少或避免了對(duì)氣道黏膜的刺激，②在持續(xù)氣道濕化中，人工氣道始終處于良好的濕化狀態(tài)，降低了痰的黏稠度，不易形成痰痂或痰栓，③持續(xù)氣道濕化采用的是密閉式持續(xù)滴注法，避免重復(fù)操作和反復(fù)開(kāi)放氣道給患者帶來(lái)的刺激，減輕了患者的不適從而減少了導(dǎo)管的滑脫。

4 小結(jié)

人工氣道使用呼吸機(jī)輔助通氣期間，在人工鼻濕化的基礎(chǔ)上加用輸液泵持續(xù)氣道濕化能夠彌補(bǔ)人工鼻氣道濕化的不足，同時(shí)持續(xù)氣道濕化符合呼吸道對(duì)濕度的生理要求，使氣道持續(xù)處于濕化狀態(tài)，充分改善氣道的濕化環(huán)境，達(dá)到更佳的濕化效果，同時(shí)能降低各種并發(fā)癥的發(fā)生。

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