劉佩芝,詹愛琴,王英紅,張 紅,李 莎,王 萍

母嬰傳播是乙型肝炎病毒 (HBV)感染的重要因素,宮內(nèi)感染是 HBV母嬰傳播的主要途徑,也是導(dǎo)致嬰兒出生后乙肝疫苗接種失敗的主要原因[1-2]。研究表明,在圍生期母嬰垂直傳播 HBV的感染率為 70%。自從乙型肝炎 (乙肝)高效價免疫球蛋白 (HBIG)和乙肝疫苗問世以來,廣泛應(yīng)用于保護易感者。大量研究評價并肯定了一般人群乙肝疫苗接種后的長期免疫效果,而對于乙肝表面抗原 (HBsAg)陽性母親所產(chǎn)嬰幼兒經(jīng) HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合免疫后的長期免疫效果報道不多。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇 2002年 1月—2007年 12月在新疆石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院、石河子農(nóng)八師人民醫(yī)院、石河子婦幼保健站產(chǎn)前檢查和分娩的 HBsAg陽性伴 HBV-DNA陽性(雙陽性)孕婦 228例,年齡 21～39歲,按照自愿原則分為 4組,A組為乙肝疫苗注射組,共 51例,平均年齡 (25.2±3.8)歲。B組為 HBIG注射組,共 50例,平均年齡 (24.9±3.7)歲。C組為乙肝疫苗與 HBIG聯(lián)合注射組,共 65例,平

均年齡 (25.2±3.8)歲。D組為對照組,共 62例,平均年齡(25.6±3.6)歲。4組孕婦年齡間有均衡性。孕婦孕周明確、單胎、足月分娩、孕早期在我院檢查 HBV標(biāo)志物為 HBsAg、乙肝 e抗體 (HBeAb)、乙肝核心抗體 (HBcAb)三者陽性或HBsAg、乙肝 e抗原 (HBeAg)、HBcAb三者陽性,同時 HBV-DNA陽性,其余標(biāo)志物均為陰性。排除標(biāo)準(zhǔn):合并其他肝炎;經(jīng)超聲檢查胎兒異常;有其他嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥及妊娠并發(fā)癥;丈夫是慢性乙肝患者或 HBV攜帶者;妊娠期間服用免疫抑制等。

1.2 方法

1.2.1 阻斷方法 孕婦在知情同意的情況下,A組于妊娠 26周、30周和 34周時分別肌肉注射基因工程乙肝疫苗 20μg,共 3次;B組于妊娠 26周、30周和 34周時分別肌肉注射HBIG 200U,共 3次;C組于妊娠 26周、30周和34周時分別肌肉注射基因工程乙肝疫苗 20μg,共 3次,同時于妊娠 28周、32周和 36周時分別肌肉注射 HBIG 200U,共 3次。上述3組孕婦自妊娠26周開始每隔 3 d睡前清潔皮膚后,將 5 ml(1支)左旋咪唑涂布劑 (內(nèi)含左旋咪唑 500mg)涂于雙側(cè)大腿、小腿內(nèi)側(cè)皮膚,直至分娩。D組孕期未進行任何阻斷乙肝母嬰傳播的干預(yù)。所有新生兒出生后立即擦凈皮膚,回病房后給予沐浴更衣,出生后2 h內(nèi)抽取靜脈血送檢血 HBV標(biāo)志物、HBV-DNA,然后 6 h內(nèi)及出生后第 2周各肌肉注射 HBIG 200 U,并于滿月起按 1、2、7月齡分別于上臂三角肌接種基因型乙肝疫苗 10μg;嬰兒分別在 6、12月齡靜脈采血,血清分離后 -70℃保存。

1.2.2 肝炎病毒抗原抗體檢測 采用 ELISA進行檢測,試劑盒由荷蘭理利公司提供,由專職檢驗師嚴(yán)格按說明書操作。

1.2.3 肝功能檢測 采用瑞士 ROCHE全自動生化分析儀,試劑由北京九強生物技術(shù)有限公司提供,由專職檢驗師嚴(yán)格按說明書操作。

1.2.4 HBV-DNA的定量檢測 采用實時熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)法 (FQ-PCR)檢測急性、慢性乙型肝炎患者外周血HBV-DNA,試劑盒由廣州達安公司提供,由專職檢驗師嚴(yán)格按說明書操作。

1.3 宮內(nèi)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn) 新生兒出生后 24 h內(nèi)主動和被動免疫前,股靜脈血 HBsAg和 (或)HBV-DNA陽性[3]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析,計量資料以 (±s)表示,多個樣本均數(shù)比較采用方差分析(One-Way ANOVA),各組間兩兩比較采用最小差值法(LSD);計數(shù)資料比較采用 χ2檢驗,以 P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4組臨床資料比較 4組孕婦 HBeAg陽性率及剖宮產(chǎn)率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。4組孕婦外周血 HBV-DNA的數(shù)量比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。4組新生兒出生體質(zhì)量及性別構(gòu)成比比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05,見表 1)。

表 1 各組臨床基線資料比較Table 1 Comparison of baseline c linical data of each group

2.2 新生兒出生后不同時期血清 HBsAg及抗 -HBs的檢測結(jié)果 4組新生兒出生時、出生后 6個月及 12個月血清 HBsAg陽性率比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05)。其中 A、B、C組 HBsAg陽性率在新生兒出生時、出生后 6個月及 12個月均低于 D組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);而 A、B、C 3組 HBsAg陽性率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。4組新生兒出生時抗 -HBs陽性率比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義 (P＞0.05)。4組在出生后 6個月及 12個月抗 -HBs陽性率比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05);其中 A、B、C組抗 -HBs陽性率出生后 6個月及 12個月均高于 D組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義 (P＜0.05,見表2)。

表 2 4組新生兒出生后不同時期 HBsAg及抗 -HBs陽性率比較[n(%)]Tab le 2 Comparison of HBsAg and anti-HBs positive rates in different timesafter birth in 4 groups

3 討論

我國 HBV感染者約 1億,而我國有 30%～50%HBV慢性攜帶者是由于圍生期母嬰傳播造成的[2]。宮內(nèi)感染是母嬰傳播的主要途徑,其發(fā)生時間可能主要在妊娠晚期。宮內(nèi)感染HBV的新生兒容易形成慢性 HBV感染,在宮內(nèi)感染機制尚不完全清楚的情況下,采取一定的措施加以預(yù)防和阻斷 HBV感染具有現(xiàn)實意義。

由于 HBIG能迅速提供高濃度 HBV抗體以中和病毒,可對產(chǎn)程中、后期的 HBV傳播起到有效阻斷作用。宮內(nèi)感染HBV傳播方式有 3種:產(chǎn)前宮內(nèi)感染,產(chǎn)時傳播,產(chǎn)后傳播及父嬰傳播。產(chǎn)前宮內(nèi)感染主要有胎盤感染,胎盤滲漏。HBV感染主要發(fā)生在妊娠晚期,妊娠晚期滋養(yǎng)細(xì)胞逐漸變薄并形成毛細(xì)血管膜,使 HBV更易突破胎盤屏障,造成宮內(nèi)感染。另外,宮內(nèi)胎兒的免疫功能發(fā)生障礙,使得機體不能從細(xì)胞內(nèi)徹底地清除 HBV,HBV在體內(nèi)不斷復(fù)制和釋放到血液中,也可造成宮內(nèi)感染。

HBIG與乙肝疫苗在產(chǎn)前與胎兒出生后聯(lián)合應(yīng)用,有預(yù)防和阻斷 HBV感染的雙重作用[4-5]。HBIG是健康人用乙肝疫苗免疫后的高效價血漿或血清分離提取的免疫球蛋白制劑,其中抗 -HBs與 HBsAg結(jié)合同時激活補體系統(tǒng),增強體液免疫,清除 HBV,降低 HBV的數(shù)量,可減少 HBV在體內(nèi)的復(fù)制。妊娠晚期胎盤主動從母體輸送 IgG型抗體給胎兒。有學(xué)者認(rèn)為孕婦如果在妊娠晚期多次注射 HBIG后,抗 -HBs也可能通過胎盤轉(zhuǎn)送給胎兒,使其在宮內(nèi)獲得免疫保護,防止宮內(nèi)感染。本研究結(jié)果顯示,孕婦無癥狀 HBV攜帶,在產(chǎn)前注射 HBIG有顯著阻斷 HBV宮內(nèi)感染的作用。無論是 HBeAg陽性還是HbeAg陰性,都說明有宮內(nèi)感染發(fā)生;但 HBV-DNA陽性時,一定有宮內(nèi)感染[6]。所以在估計發(fā)生宮內(nèi)感染危險性時,HBV-DNA較 HBV標(biāo)志物五項指標(biāo)更具有診斷意義,故可作為宮內(nèi)感染注射 HBIG的指標(biāo)。

使用乙肝疫苗阻斷母嬰傳播效果已肯定,但仍有免疫失敗者。左旋咪唑是一種非特異性免疫調(diào)節(jié)劑,能提高T淋巴細(xì)胞的免疫功能,調(diào)節(jié) B淋巴細(xì)胞產(chǎn)生抗體和增強巨噬細(xì)胞的吞噬功能[7]。本研究結(jié)果顯示,對攜帶 HBV的孕婦如采用產(chǎn)前和產(chǎn)后新生兒聯(lián)合免疫,隨訪時新生兒的抗 -HBs陽性率 A、B、C組高于 D組,即試驗組比對照組高。所以 HBV陽性孕婦在產(chǎn)前多次注射 HBIG和新生兒出生后盡快注射 HBIG能夠提高血液中抗體的水平和 HBV的轉(zhuǎn)陰率,這對于阻斷 HBV暴露后的感染有重要意義。此外,HBIG能直接中和游離的病毒顆粒,不影響一般病毒疫苗產(chǎn)生抗體的免疫水平;而 HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合應(yīng)用能保護機體內(nèi)抗體的持續(xù)時間,這樣可有效阻斷 HBV宮內(nèi)感染,提高新生兒保護率。綜上所述,HBsAg陽性母親所產(chǎn)嬰幼兒經(jīng) HBIG和乙肝疫苗聯(lián)合免疫后免疫效果良好。今后研究還需要延長隨訪時間,深入探討 HBV高危兒乙肝疫苗加強免疫等預(yù)防策略,才可能控制 HBV母嬰傳播,有效遏制乙肝的高流行狀態(tài)。

1 于廣軍.乙型肝炎病毒母嬰傳播及其免疫學(xué)預(yù)防的研究 [J].國外醫(yī)學(xué)流行病學(xué)傳染病學(xué)分冊,1996,23(2):161-163.

2 Tang JR,Hsu HY,Lin HH,et al.Hepatitis B surface antigenemia atbirth:along-term follow-up study[J].JPediatr,1998,133(3):374-377.

3 尹玉竹.HBV宮內(nèi)感染的危險因素及與 HBV-DNA的關(guān)系 [J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2006,26(10):1452-1454.

4 楊翠麗,陳文秀.妊娠合并乙型病毒性肝炎母嬰傳播臨床觀察[J].河北醫(yī)藥,2009,31(9):1078.

5 楊翠麗,王斯,馬文閣,等 .不同劑量乙肝疫苗聯(lián)合乙肝免疫球蛋白阻斷乙肝母嬰傳播探討 [J].河北醫(yī)藥,2008,30(10):1493.

6 朱艷賓,劉增佑.乙型肝炎孕婦孕早期血清 HBV-DNA含量與胎兒宮內(nèi)感染關(guān)系研究 [J].河北醫(yī)藥,2008,30(12):1930.

7 張源才,張金輝.潘生丁和左旋咪唑加母牛分支桿菌菌苗治療乙型肝炎病毒攜帶者 56例 [J].實用肝臟病雜志,2007,10(4):274-275.