何能清,黃俊芳,廖小兵,王慶川

基本公共衛(wèi)生服務(wù)大多為免費(fèi)服務(wù),在短期內(nèi)只產(chǎn)生成本沒有收益,而基本醫(yī)療服務(wù)不僅有收入,而且有一定贏利。因此,在政府購買基本公共衛(wèi)生服務(wù)不充分的情況下,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和個人基于生存的需要,客觀上必然產(chǎn)生 “重醫(yī)輕防”的結(jié)果。在這種情況下,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)建立一套新的績效考核分配辦法,使醫(yī)務(wù)人員能夠積極主動投入到基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)中,推動兩大衛(wèi)生服務(wù)均衡發(fā)展。2008年 1月開始,深圳市觀瀾人民醫(yī)院牛湖社區(qū)健康服務(wù)中心 (社康中心)作為衛(wèi)生部社區(qū)適宜技術(shù)規(guī)范試點研究現(xiàn)場,在規(guī)范落實衛(wèi)生部社區(qū)適宜技術(shù)工作內(nèi)容的基礎(chǔ)上,于2009年底成功探尋出一種新型的績效考核方式,實現(xiàn)了基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的均衡發(fā)展。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本研究資料來源于深圳市觀瀾人民醫(yī)院牛湖社康中心 2009年 1—12月和 2010年 1—10月兩個時間段的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)記錄和日常工作記錄。其中 2009年 1—12月為新型績效管理模式實施前時間段,2010年 1—10月為新型績效管理模式實施后時間段。

1.2 研究方法 根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求,通過查閱文獻(xiàn)[1-3]、專家咨詢并結(jié)合現(xiàn)場實際情況,按照全面性、重要性、可獲得性原則,建立一套牛湖社康中心新的績效評估指標(biāo)體系和績效考核與分配辦法。對新的績效考核與分配辦法在制定和應(yīng)用中的一些問題進(jìn)行探討。以下是績效考核評估指標(biāo)體系和薪酬分配辦法的設(shè)計:

1.2.1 績效考核與薪酬分配的原則 (1)促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均衡發(fā)展;(2)按勞分配、效率優(yōu)先;(3)公正、透明、激勵;(4)簡便、高效、適宜;(5)按崗考核。

1.2.2 考核對象 考慮到全科醫(yī)師在落實基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)中的核心作用,考核重點為全科醫(yī)師,其他醫(yī)務(wù)人員則根據(jù)職責(zé)分工完成情況、出勤情況、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行考核。

1.2.3 個人績效考核指標(biāo)體系 二級指標(biāo)體系包括基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的數(shù)量、質(zhì)量、基本管理三個方面的考核指標(biāo)。其中基本管理考核包括勞動紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意度等。

1.2.3.1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量考核指標(biāo)及單位工作時間測算 根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范、深圳市基本公共衛(wèi)生服務(wù)包,結(jié)合本社康中心基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展情況,通過查閱相關(guān)文獻(xiàn)、專家咨詢,按照可獲得性原則,篩選出如下評估指標(biāo)體系 (見表 1)。由于中老年與慢性病管理方式相同,為操作方便,統(tǒng)一列入慢性病管理。經(jīng)查閱文獻(xiàn)得知,基本公共衛(wèi)生服務(wù)評估指標(biāo)單位時間測算都是通過主觀經(jīng)驗估算出來的,也就是通過發(fā)放相關(guān)調(diào)查表,讓熟悉該行業(yè)的人進(jìn)行填寫,然后統(tǒng)計得出[4]。本研究是通過主觀經(jīng)驗估算和和客觀測量兩者相結(jié)合得出基本公共衛(wèi)生服務(wù)評估指標(biāo)單位時間 (客觀測量:長時間現(xiàn)場測量多位醫(yī)務(wù)人員從事該項工作平均所需要的時間)。具體見表 1。

1.2.3.2 基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)量考核指標(biāo)及其權(quán)重 基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)量績效從三方面進(jìn)行考核:包括診療服務(wù)量、手術(shù)治療服務(wù)量、檢查服務(wù)量 (見表 2)。

1.2.3.3 衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量考核 衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量包括基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和基本公共衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量,具體評價指標(biāo)、考核標(biāo)準(zhǔn)及方法見表 3。

1.2.3.4 基本管理考核 基本管理考核指標(biāo)包括勞動紀(jì)律、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿意度幾個方面?？己朔椒ê蜆?biāo)準(zhǔn)見表 4。

1.2.4 二級考核指標(biāo)權(quán)重的確定 二級指標(biāo)包括基本公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療的服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、基本管理三類考核指標(biāo)。服務(wù)數(shù)量權(quán)重主要是根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務(wù)總?cè)舜闻c基本醫(yī)療服務(wù)總?cè)舜蔚谋壤齺泶_定。通過牛湖社康中心 2009年1—12月基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)總?cè)舜闻c基本公共衛(wèi)生服務(wù)總?cè)舜蔚臄?shù)據(jù)計算得出:基本醫(yī)療服務(wù)人次與基本公共衛(wèi)生服務(wù)人次比例約為 7:3?？紤]到促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)的導(dǎo)向作用以及部分基本公共衛(wèi)生服務(wù)量無法統(tǒng)計,適當(dāng)提高基本公共衛(wèi)生服務(wù)權(quán)重。暫定權(quán)重比例如下:基本醫(yī)療服務(wù)占 50%(服務(wù)數(shù)量 40%,服務(wù)質(zhì)量 10%);基本公共衛(wèi)生服務(wù)占 30%(服務(wù)數(shù)量占 20%,服務(wù)質(zhì)量占 10%);基本管理占 20%(見表5)。按此權(quán)重比例,對本社康中心 2009年 7—12月績效考核薪酬分配進(jìn)行試測算,試測結(jié)果與實際績效考核分配情況基本貼近。

表 1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量績效考核指標(biāo)及單位工作時間測算結(jié)果Tab le 1 The performance indicatorsofbasic public health services and calculation results of unitworking hours

表 2 基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)量考核指標(biāo)及其權(quán)重Tab le 2 The indicators and weight of basicmedical services

表 3 服務(wù)質(zhì)量考核辦法Tab le 3 Assessmentmethods of service quality

表 4 基本管理考核指標(biāo)及考核辦法Table 4 The assessment indicators and assessmentmethods of basic management

表 5 二級指標(biāo)權(quán)重分配Table 5 Weight distribution of the secondary indicators

1.2.5 績效考核薪酬分配計算方法 (1)基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量個人分值 =(個人基本公共衛(wèi)生服務(wù)量/總基本公共衛(wèi)生服務(wù)量)×醫(yī)生人數(shù) ×20;(2)基本醫(yī)療服務(wù)數(shù)量個人分值 =(個人基本醫(yī)療服務(wù)量/總基本醫(yī)療服務(wù)量)×醫(yī)生人數(shù)×40;(3)個人基本醫(yī)療服務(wù)量 =診療服務(wù)量分值 +手術(shù)治療等工作量分值 +檢查工作量分值;(4)全科醫(yī)師個人總分值 =服務(wù)數(shù)量分值 +服務(wù)質(zhì)量分值 +基本管理分值;(5)個人績效薪酬 =個人總分值/全科醫(yī)師總分值 ×績效薪酬總額。

說明:基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量個人分值是根據(jù)全科醫(yī)師個人基本公共衛(wèi)生服務(wù)總量占總的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的比值再乘以醫(yī)生人數(shù)及基本公共衛(wèi)生服務(wù)的權(quán)重計算出來的。例:假設(shè)有 10位全科醫(yī)師,按每人衛(wèi)生總服務(wù)分值 100分計算,基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量權(quán)重為 20%,每人基本公共衛(wèi)生服務(wù)分值為 20分,10位全科醫(yī)師總的基本公共衛(wèi)生服務(wù)總分值就是200分,如果某位全科醫(yī)師的基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量占總的基本公共衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量比值為 15%,那他的基本公共衛(wèi)生服務(wù)分值就是 30分。也就是說,個人基本公共衛(wèi)生服務(wù)量占總的比值高,個人的基本公共衛(wèi)生服務(wù)分值就大,個人績效薪酬就高。同理,基本醫(yī)療服務(wù)個人分值計算也類似。表 6是全科醫(yī)師績效薪酬計算范例。

表 6 全科醫(yī)師績效薪酬分配計算范例Table 6 The computing paradigm of general practitioners performance distributed

2 結(jié)果

2.1 重點人群管理數(shù)量大幅增加 2010年 1—10月,重點人群管理人數(shù)同比 2009年大幅增加 (見表 7)。

表 7 2009年 1— 10月與 2010年 1—10月重點人群管理情況Tab le 7 The situation of key population management between January to October 2009 and January-October 2010

2.2 基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)取得均衡發(fā)展 通過2010年 1—10月新的績效考核分配辦法的實施,有效地促進(jìn)了基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均衡發(fā)展,起到了很好的導(dǎo)向和激勵作用。從表 8可以看出,2010年 1—10月基本公共衛(wèi)生服務(wù)總?cè)舜瓮?2009年增長 59.21%,基本醫(yī)療服務(wù)總?cè)舜瓮仍鲩L 22.51%,衛(wèi)生總服務(wù)人次同比增長 31.01%。

3 討論

3.1 選擇合理的績效考核指標(biāo)是績效考核成功的第一步 績效考核是推進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)部運(yùn)行機(jī)制改革、提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)效率、激勵工作人員熱情的重要因素,是對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心發(fā)展建設(shè)進(jìn)行量化管理的一種科學(xué)方法和手段[5-8]。牛湖社康中心根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容及實際情況所選擇的績效考核指標(biāo)很好地滿足了考核指標(biāo)所要求的重要性、全面性、獨(dú)立性和可測性原則。淡化了一些不重要的指標(biāo)或無章可循的空指標(biāo);涵蓋了目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)主要工作內(nèi)容,能基本全面、系統(tǒng)地體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)數(shù)量、質(zhì)量及滿意度要求;指標(biāo)值確定性好,判定較為客觀;各項指標(biāo)都具有獨(dú)立信息,不交叉重疊,不互相代替;考核指標(biāo)能夠運(yùn)用現(xiàn)有工具準(zhǔn)確測量。

表 8 新績效考核與分配辦法實施前后衛(wèi)生服務(wù)情況比較Tab le 8 Comparison of the situation of health services before and after the implementation of new performance appraisaland allocation

3.2 二級考核指標(biāo)權(quán)重的確定和三級考核指標(biāo)單位工作時間的測定是績效考核的關(guān)鍵 二級考核指標(biāo)權(quán)重的確定和三級考核指標(biāo)單位工作時間的測定直接影響到績效考核的成敗。如二級指標(biāo)中的基本公共衛(wèi)生服務(wù)與基本醫(yī)療服務(wù)權(quán)重,基本公共衛(wèi)生服務(wù)所占的權(quán)重太低,不能有效調(diào)動醫(yī)務(wù)人員參與落實基本公共衛(wèi)生服務(wù)的積極性;基本公共衛(wèi)生服務(wù)所占的權(quán)重太高,因為主辦醫(yī)院對本中心的一級考核分配收入主要來源于醫(yī)療收入,如果醫(yī)務(wù)人員把大部分工作時間都投入到基本公共衛(wèi)生服務(wù)中,勢必影響本中心的整體績效分配收入,降低所有醫(yī)務(wù)人員的工作積極性。因此,我們根據(jù)實際基本公共衛(wèi)生服務(wù)總?cè)舜闻c基本醫(yī)療服務(wù)總?cè)舜蔚谋戎祦泶_定權(quán)重更加客觀。同樣,三級考核指標(biāo)單位工作時間的測定也非常關(guān)鍵。因為不同醫(yī)務(wù)人員所從事的基本公共衛(wèi)生服務(wù)內(nèi)容不同,如要對不同考核指標(biāo)進(jìn)行比較,就需要有統(tǒng)一衡量尺度。本社康中心通過長時間現(xiàn)場測量熟悉該工種的醫(yī)務(wù)人員單位工作量平均所需要時間,所得結(jié)果較為客觀和公正。

3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化管理推動績效考核與分配辦法的實施 績效考核標(biāo)準(zhǔn)的量化和資料收集的便捷是績效考核的重要環(huán)節(jié)。通過手工獲取數(shù)據(jù)不但費(fèi)時,而且容易出錯。本社康中心自 2001年以來開始利用信息系統(tǒng)對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)進(jìn)行信息化管理。健康檔案、診療服務(wù)、轉(zhuǎn)診服務(wù)、兒童保健、預(yù)防接種、慢性病篩查和管理、孕產(chǎn)婦管理、老年保健服務(wù)等所有衛(wèi)生服務(wù)資料都可通過信息系統(tǒng)獲得,能夠?qū)Ω黜椃?wù)質(zhì)量進(jìn)行較為便捷的綜合評價。同時,醫(yī)務(wù)人員也可以通過信息系統(tǒng)對自己及其他醫(yī)務(wù)人員提供的服務(wù)情況進(jìn)行查詢和比較,及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題并不斷改進(jìn)。因此,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息化管理使績效考核變得更易操作、更加透明和公平。

3.4 新的績效考核分配辦法推動了基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)均衡發(fā)展 目前,政府對大部分社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)實行的是差額財政撥款管理方式,基于生存和發(fā)展需要,社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)必然出現(xiàn)趨利行為和過度醫(yī)療現(xiàn)象,績效考核的主要方向也集中在醫(yī)療服務(wù)上。為體現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的公益性,牛湖社康中心開始嘗試以基本公共衛(wèi)生服務(wù)為導(dǎo)向的新的績效考核分配辦法。經(jīng)過一年多的探索,形成了一套符合本社康中心的促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)均衡發(fā)展的績效管理模式。2010年 1—10月,在服務(wù)人口數(shù)及醫(yī)務(wù)人員數(shù)穩(wěn)定情況下,基本公共衛(wèi)生服務(wù)人次同比增長 59.21%,基本醫(yī)療服務(wù)人次同比增長 22.51%,總服務(wù)人次同比增長 31.01%。新績效考核與分配辦法的實施有效推動了基本公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)的均衡發(fā)展。

1 金其林,王穎麗,陳瑜,等 .上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)編制與人力資源配置研究 [J].中國醫(yī)院,2008,11(11):16-18.

2 陳博文.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)規(guī)范叢書試用版 [M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2008年 3月.

3 陳博文,楊文秀.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)管理 [M].北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2008:204-224.

4 蔡溪,王玉芹,龔勛,等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)個人績效考核指標(biāo)體系探析 [J].中國社區(qū)醫(yī)學(xué)雜志,2010,27(1):47-49.

5 彭迎春,蘇寧,陳琦,等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員對機(jī)構(gòu)績效考核現(xiàn)狀評價的調(diào)查研究 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(2):361.

6 彭迎春,蘇寧,陳琦,等.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員對現(xiàn)行績效考核制度評價的定性研究 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(2):364.

7 王玉霞,高樹芬,張海燕,等 .績效考核在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)精細(xì)化管理中的效能探討 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2011,14(5):1408.

8 陳黎,夏劍軍,黃煊.基于信息化的全科崗位績效考核體系的探索 [J].中國全科醫(yī)學(xué),2010,13(12):3931.