蔡恒毅，郭貴海

原發(fā)性肝癌的發(fā)生與發(fā)展按中醫(yī)理論是內(nèi)有臟腑氣虛血虧，脾虛濕困，氣滯血瘀，外有六邪入侵，邪凝毒聚，日久成疾所致。中醫(yī)根據(jù)患者的征象有著不同的分型方法，其中較為通用的是四分法，即依據(jù)患者征象分為肝郁脾虛型、氣滯血瘀型、濕熱毒瘀型及肝腎陰虛型［1］。本研究通過對比研究各型原發(fā)性肝癌患者的肝功能、細胞免疫水平在經(jīng)肝動脈化療栓塞術(shù) (tsanscatheter arterial chemoembolization，TACE)治療前后的變化差異，探討TACE對不同中醫(yī)癥型原發(fā)性肝癌患者細胞免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 納入標準 2010年1—11月在南昌大學第一附屬醫(yī)院消化內(nèi)科行原發(fā)性肝癌TACE治療的患者。肝癌診斷標準按照中國抗癌協(xié)會肝癌專業(yè)委員會臨床診斷標準［2］:(1)甲胎蛋白 (AFP)＞400μg/L，能排除活動性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性腫瘤及轉(zhuǎn)移性肝癌、并能觸及堅硬及有腫塊的肝臟或影像學檢查具有肝癌特征性占位性病變者;(2)AFP≤400μg/L，有兩種影像學檢查具有肝癌特征性占位性病變者。

1.1.2 排除標準 按照中華醫(yī)學會2001年12月制定的肝癌介入治療規(guī)范化條例 (草案)［3］有介入術(shù)禁忌證者排除。

1.1.3 病例分組 共92例原發(fā)性肝癌患者納入研究，其中男78例，女14例，年齡32～76歲，平均59.6歲?；颊叩呐R床情況見表1。由我院中醫(yī)專家組依據(jù)患者入院時的中醫(yī)征象分為:第1組:肝郁脾虛型12例 (男10例，女2例，平均年齡59.0歲，乙肝9例，肝硬化4例);第2組:氣滯血瘀型30例 (男26例，女4例，平均年齡59.6歲，乙肝23例，肝硬化10例);第3組:濕熱毒瘀型32例 (男27例，女5例，平均年齡59.1歲，乙肝25例，肝硬化10例);第4組:肝腎陰虛型18例 (男15例，女3例，平均年齡60.9歲，乙肝12例，肝硬化7例)。有肝硬化基礎(chǔ)及乙肝確診患者散在分布于各型中，構(gòu)成比間差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);各組年齡及性別構(gòu)成比間差異亦無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)。另選擇我院同期健康體檢者20例為對照組。

1.2 治療方法 所有病例均采用Seldinger技術(shù)插管至腹腔干，經(jīng)高壓造影見腫瘤染色后超選擇插管至腫瘤供血動脈，依次灌注氟尿嘧啶、順鉑、絲裂霉素及白介素—2進行四聯(lián)灌注化療，超液化碘油栓塞，每例患者化療藥物的品種及劑量相同，超液化碘油的用量均以栓塞時病灶完全充填為準。92例患者共接受219人次TACE治療，碘油平均用量為(11.6±3.6)ml，其中68例碘油沉積良好，24例可見沉積。術(shù)后給予異甘草酸鎂、還原型谷胱甘肽進行護肝及抑酸、補液等對癥治療。

表1 患者的臨床情況Table 1 The clinical condition of patients

1.3 觀察指標 TACE治療前后的肝功能、細胞免疫水平、腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)、最大橫斷面的最長徑 (多個者相加)、是否有肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移、門脈浸潤及AFP值。

1.4 檢測方法 所有患者于第一次TACE治療前及治療后1個月采靜脈血檢查肝功能及淋巴細胞免疫分型，并于同期行CT平掃+增強檢查，測量其最長徑 (多個者取其和)，觀察有無肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移及門脈浸潤。肝功能檢測采用全自動生化儀檢測，為日立7150生化儀，試劑為寧波美康生物科技有限公司及上海科華生物工程股份有限公司生產(chǎn)。淋巴細胞免疫分型檢測:抽取2 ml抗凝血，從中分別取100μl與CD3等單克隆抗體20μl混勻，室溫下避光孵育15 min，加紅細胞裂解液 (溶血素)2 ml混勻后室溫下避光孵育10 min，1 200轉(zhuǎn)/min離心5 min，棄上清液，加PBS洗滌液2 ml混勻洗滌后室溫下避光孵育10 min，再以1 200轉(zhuǎn)/min離心5 min，棄上清液后上機檢測。流式細胞儀為美國BD公司生產(chǎn)，CD3、CD4、CD8及NK細胞單克隆抗體均為美國CALTAC公司生產(chǎn)。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學處理。計數(shù)資料采用二項分布的總體率的區(qū)間估計法，計量資料以(x—±s)表示，多組間比較采用方差分析，組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗。檢驗水準為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤生長情況與中醫(yī)分型關(guān)系 腫瘤結(jié)節(jié)數(shù)目及大小隨癥候加重而逐漸增多、增大，于濕熱毒瘀型開始出現(xiàn)門脈浸潤，AFP逐漸升高，各組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表2)。

表2 腫瘤生長情況與中醫(yī)分型關(guān)系Table 2 Relationship beteween tumor growth situation and the Chinese medicine classification

2.2 肝功能及細胞免疫功能與中醫(yī)分型關(guān)系及治療前后變化

2.2.1 各組肝功能與中醫(yī)分型關(guān)系及治療前后變化 原發(fā)性肝癌患者血清轉(zhuǎn)氨酶及總膽紅素 (TBIL)隨癥像分型加重而呈逐漸升高趨勢，血清轉(zhuǎn)氨酶自氣滯血瘀型開始出現(xiàn)高于正常參考值患者，各組間兩兩比較及各組與健康對照組間比較差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。各組內(nèi)TACE治療前后變化比較，前3組間差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，第4組間差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表3)。

2.2.2 細胞免疫功能與中醫(yī)分型關(guān)系及治療前后變化 原發(fā)性肝癌患者CD3、CD4、NK細胞水平隨征象分型加重而呈逐漸下降趨勢 (圖1:各組選取1例患者及對照組的流式細胞圖)。自濕熱毒瘀型開始出現(xiàn)低于正常參考值患者，而CD8逐漸升高，各組間兩兩比較及各組與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。各組內(nèi)TACE治療前后比較，前3組間差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，第4組間差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表4)。

2.2.3 細胞免疫功能治療前后變化有顯著差異患者與腫瘤進展關(guān)系 治療后1個月復查，第2、3組共有10例出現(xiàn)細胞免疫功能顯著下降，其中中醫(yī)征象有4例由氣滯血瘀型轉(zhuǎn)化為濕熱毒瘀型，有6例由濕熱毒瘀型轉(zhuǎn)化為肝腎陰虛型，6例出現(xiàn)腹水;第4組18例患者均出現(xiàn)細胞免疫功能下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，6例出現(xiàn)腹水，所有患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合護肝治療后均好轉(zhuǎn)，具體見表5。此28例患者CT檢查碘油沉積良好，腫瘤體積均未見明顯增大，AFP較治療前顯著下降，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，亦無肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移等進展性變化 (見表6)。

表3 各組肝功能與中醫(yī)分型關(guān)系及治療前后變化(x—±s)Table3 Liver function changes and its relationship with the Chinese medicine classification before and after treatment

圖1 流式細胞圖Figure 1 Streaming cell diagram

表4 細胞免疫水平與中醫(yī)分型關(guān)系及治療前后變化(x—±s，%)Table4 Cellular immune level changes and its relationship with the Chinese medicine classification before and after treatment

表5 28例患者細胞免疫功能治療前后比較(x—±s，%)Table 5 Comparation of the cellular immune function before and after treatment in 28 patients

表6 28例免疫功能變化有差異患者腫瘤治療前后比較Table 6 Comparation of tumor transformation before and after cancer treatment in 28 patients with difference immune function change

3 討論

TACE治療是無法手術(shù)的原發(fā)性肝癌患者的一種較好的保守治療方法，但其在促使腫瘤壞死的同時，因化療藥物的作用及腫瘤壞死時毒素的吸收，會對患者肝功能及細胞免疫功能產(chǎn)生程度不一的影響，而中醫(yī)在保護肝功能及免疫調(diào)節(jié)方面的作用是西醫(yī)無法替代的。本研究各組患者間肝功能及細胞免疫功能兩兩比較差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，顯示中醫(yī)四分法能夠很好地將原發(fā)性肝癌患者分層，有利于中醫(yī)辨證施治。

前3組患者肝功能及細胞免疫功能TACE治療前后組內(nèi)比較差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，而第4組差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，顯示TACE治療對不同中醫(yī)癥型原發(fā)性肝癌患者肝功能及細胞免疫水平的影響隨中醫(yī)癥型的加重而加重。本組資料中28例患者在TACE治療后出現(xiàn)細胞免疫功能顯著下降，經(jīng)CT檢查腫瘤大小、門脈浸潤及肝內(nèi)外轉(zhuǎn)移情況與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05)，AFP較治療前顯著下降，差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，已排外腫瘤進展所致，考慮為TACE治療所引起的細胞免疫功能損傷，雖經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合護肝治療后好轉(zhuǎn)，但其不僅影響了再次治療，同時也對預后不利。中醫(yī)主張治于未病，即防患于未然，本病多因虛致病，因病致虛，本虛標實，而TACE治療后的患者正氣益虛，本研究結(jié)果印證了此觀點。TACE治療過程中化療藥物及腫瘤壞死時毒素的吸收均可能導致細胞免疫功能的損傷，提示肝癌患者在TACE治療的同時應(yīng)給予參芪扶正等中醫(yī)治療以固本培元，特別是中醫(yī)分型較差的患者。

近期已有學者對TACE治療患者給予中醫(yī)健脾益腎治療，顯示較對照組可很好的保護患者肝功能 (P＜0.05)［4］。有研究證實中藥能夠改善細胞免疫功能:曹軍等［5］研究顯示復方苦參注射液能夠升高肝癌患者外周血CD3、CD4及NK細胞水平;另有動物實驗證實半枝蓮提取物 (ESB)及斑蝥合劑都能使肝癌小鼠的NK細胞活性增強，與對照組比較，差異有統(tǒng)計學意義［6－7］。本組資料及既往研究均提示TACE治療會對患者肝功能及細胞免疫功能造成輕重不一的影響，而本研究進一步顯示其影響隨中醫(yī)癥型加重而加重，因此應(yīng)通過中醫(yī)辨證分型，依型施治，在TACE治療的同時給予中醫(yī)治療保護患者肝功能，調(diào)節(jié)細胞免疫功能，提高患者的生存質(zhì)量及延長生存期。

國內(nèi)外基礎(chǔ)研究證實原發(fā)性肝癌的發(fā)生與細胞免疫功能的低下密切相關(guān)。曹馳等［8］的進一步研究顯示，原發(fā)性肝癌患者細胞免疫功能與正常對照組比較差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)，且與有無門靜脈癌栓及腫瘤最大橫徑密切相關(guān) (P＜0.05)，與肝硬化及乙肝感染無關(guān) (P＞0.05)。本研究結(jié)果與其基本一致:隨著腫瘤最長徑的增加及門脈浸潤的出現(xiàn)，細胞免疫功能逐漸下降;而肝硬化及乙肝確診患者散在分布于各型，構(gòu)成比無統(tǒng)計學差異 (P＞0.05)。同時本研究發(fā)現(xiàn)細胞免疫功能隨著中醫(yī)癥像加重而進行性下降，與中醫(yī)分型呈正相關(guān)，10例患者在TACE治療后細胞免疫功能下降的同時出現(xiàn)中醫(yī)癥像加重，顯示TACE治療對細胞免疫功能的影響可通過中醫(yī)癥像變化較為敏感的反映，在沒有開展流式細胞學檢測的單位，中醫(yī)癥像變化可作為TACE治療后細胞免疫功能變化一個較好的觀察指標。

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