古麗巴哈爾·卡德?tīng)枺⒁老哪?，努日亞木，張曉?/p>

新疆自2003年新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療 (新農(nóng)合)開(kāi)始試點(diǎn)，2007年底實(shí)現(xiàn)全疆100%覆蓋，新農(nóng)合政策的實(shí)施使農(nóng)牧民看病就醫(yī)得到有力保障，為其帶來(lái)了實(shí)實(shí)在在的實(shí)惠［1－5］。但在運(yùn)行過(guò)程中還存在一些潛在的問(wèn)題，本調(diào)查對(duì)新疆六縣新農(nóng)合政策開(kāi)展的現(xiàn)狀及存在的問(wèn)題進(jìn)行分析，以期為完善新農(nóng)合制度提供相關(guān)建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用隨機(jī)分層抽樣方法，從全疆最早試點(diǎn)的13個(gè)縣中，南疆、北疆、東疆各隨機(jī)抽取2個(gè)縣，在每個(gè)被調(diào)查縣中對(duì)鄉(xiāng) (鎮(zhèn))按財(cái)政收入的高、中、低分為經(jīng)濟(jì)好、中、差3個(gè)層次，在每個(gè)層次中隨機(jī)抽取1個(gè)鄉(xiāng) (鎮(zhèn))衛(wèi)生院，共抽取18個(gè)鄉(xiāng) (鎮(zhèn))衛(wèi)生院進(jìn)行調(diào)查和數(shù)據(jù)收集。

1.2 調(diào)查方法 于2010年3—6月收集2003—2009年由新疆各樣本縣衛(wèi)生局上報(bào)的數(shù)據(jù)及工作總結(jié)與國(guó)家、自治區(qū)及樣本縣下發(fā)的相關(guān)文件;同時(shí)對(duì)各樣本縣、鄉(xiāng)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人及當(dāng)日就診患者進(jìn)行深入訪談。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 定量資料采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行相對(duì)數(shù)、構(gòu)成比及動(dòng)態(tài)數(shù)列分析;定性資料采用內(nèi)容分析歸類法整理資料，錄入Word 2003。

2 結(jié)果

2.1 樣本縣的基本情況 2009年6個(gè)樣本縣的GRP值為8.19～349億元，農(nóng)牧民人均純收入為2 555～6 390元，參合率接近100%。樣本縣新農(nóng)合的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)包括辦公室、領(lǐng)導(dǎo)小組、委員會(huì)，基本在2003～2005年設(shè)立。具體見(jiàn)表1。

表1 2009年被調(diào)查六縣的基本情況Table 1 The basic situation of six counties by investigated in 2009

2.2 新農(nóng)合文件下發(fā)情況 2003—2009年各級(jí)相關(guān)部門下發(fā)有關(guān)“新農(nóng)合制度實(shí)施”的文件總數(shù)為256份，其中國(guó)家下發(fā)文件 24份 (占 9.38%)、自治區(qū)下發(fā)文件 90份 (占35.16%)、縣級(jí)下發(fā)文件142份 (占55.46%)，內(nèi)容包括醫(yī)療信息系統(tǒng)和農(nóng)牧民的健康信息系統(tǒng)管理制度和方法，新農(nóng)合基金財(cái)務(wù)制度、基金個(gè)人報(bào)銷辦法以及資金的風(fēng)險(xiǎn)管理，醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、藥品目錄醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立等的規(guī)定，成立新農(nóng)合辦公室及新農(nóng)合監(jiān)督評(píng)估小組的通知以及相關(guān)的組織機(jī)構(gòu)管理辦法，新農(nóng)合管理人員的培訓(xùn)，關(guān)于新農(nóng)合實(shí)施過(guò)程具體內(nèi)容的規(guī)定等六個(gè)方面 (見(jiàn)表2)。

表2 衛(wèi)生相關(guān)部門下發(fā)有關(guān)新農(nóng)合文件的情況 (份)Table 2 Health related department issued relevant new farming document status

2.3 樣本縣新農(nóng)合籌資情況 樣本六縣新農(nóng)合籌資總額由2005年的3 130.91萬(wàn)元增至2009年的11 334.62萬(wàn)元，其中:中央財(cái)政撥款占32.41%，省級(jí)財(cái)政撥款占23.64%，地區(qū)級(jí)財(cái)政撥款占5.24%，縣級(jí)財(cái)政撥款占13.64%，個(gè)人自付占21.15%，醫(yī)療救助撥款占2.01%，其他資助占1.92%。2009年較2005年各級(jí)財(cái)政補(bǔ)助呈現(xiàn)明顯增長(zhǎng)趨勢(shì)，平均增長(zhǎng)速度為37.94%(見(jiàn)表3)。

2.4 上級(jí)部門對(duì)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的撥款情況 上級(jí)部門對(duì)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的撥款總額由2005年的108.91萬(wàn)元增長(zhǎng)至2009年的168.19萬(wàn)元，增長(zhǎng)了54.43%(見(jiàn)表4)。

表4 2005—2009年上級(jí)部門對(duì)新農(nóng)合醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)財(cái)政投入情況(萬(wàn)元)Table 4 Superior departments for new farming medical agency orgnaization financial investment conditions in 2005—2009 years

表3 2005—2009年樣本縣籌資情況 (萬(wàn)元)Table 3 Sample county financing conditions in 2005—2009 years

2.5 樣本縣經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員培訓(xùn)情況 新疆六個(gè)樣本縣的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員數(shù)除了E1縣，其余各縣均符合《新疆維吾爾自治區(qū)新型農(nóng)牧區(qū)合作醫(yī)療評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》中的標(biāo)準(zhǔn)［6］。2003—2009年，六個(gè)樣本縣一共培訓(xùn)了新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人員16次，培訓(xùn)的主要內(nèi)容有:基金管理、管理能力、政策、方案制度以及其他新農(nóng)合相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn) (見(jiàn)表5)。

表5 2009年新疆六縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)人數(shù)Table 5 Xinjiang six county new pastoral orgnaization of agency of cooperative medical treatment number in 2009

2.6 樣本縣新農(nóng)合政策宣傳情況 2003—2009年7年間樣本縣在宣傳新農(nóng)合政策工作力度方面，除醫(yī)療補(bǔ)償費(fèi)用公示次數(shù)未發(fā)生變化外，其余宣傳工作均呈逐年增強(qiáng)趨勢(shì) (見(jiàn)表6)。

2.7 樣本縣農(nóng)牧民受益情況 樣本六縣2005—2009年住院補(bǔ)償呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，平均增長(zhǎng)速度為12.23% ～48.49%，其中人均住院補(bǔ)償費(fèi)用由2005年的507元增至2009年的969元，住院平均補(bǔ)償比由2005的33.90%增至2009年的53.78%，平均增長(zhǎng)速度為12.23%。而五年間門診補(bǔ)償總的發(fā)展趨勢(shì)是不平衡的，補(bǔ)償人次、補(bǔ)償費(fèi)用呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，平均增長(zhǎng)速度分別為2.59%、4.42%，而門診補(bǔ)償比呈現(xiàn)出下降趨勢(shì)，由2005年的48.19%下降至2009年的21.83%(見(jiàn)表7)。

2.8 樣本縣農(nóng)牧民新農(nóng)合參合情況 六個(gè)樣本縣的參合率呈上升趨勢(shì)，參合人數(shù)由2005年的859 152人增加至2009年的794 678人，參合率由2005年的60.09%提高到2009年的99.26%(見(jiàn)表8)。

表6 2003—2009年新疆六個(gè)樣本縣新農(nóng)合政策的宣傳情況Table 6 Xinjiang six samples county new farming policy propaganda situation in 2003—2009 years

表7 2005—2009年樣本縣參合農(nóng)牧民受益情況Table 7 Sample county in the cooperative medical care agriculture herdsman Benefit situation in 2005—2009 years

2.9 樣本縣農(nóng)牧民對(duì)新農(nóng)合政策滿意情況 將農(nóng)牧民對(duì)新農(nóng)合政策滿意情況選項(xiàng)劃分為“滿意”、“一般”、“不滿意”三類，由表8可見(jiàn)，147位就診患者中對(duì)新農(nóng)合政策總體滿意者為113人 (占76.87%)、一般者為31人 (占21.09%)、不滿意者為3人 (占2.04%)，其中愿意繼續(xù)參加新農(nóng)合的為132人 (占89.80%)，對(duì)鄉(xiāng)政府的補(bǔ)助滿意者為96人 (占65.31%，見(jiàn)表9)。

表8 2004—2009年新疆六縣農(nóng)牧民新農(nóng)合參合率的變化趨勢(shì)Table 8 Xinjiang six county agriculture herdsman new farming ginseng adds up to rate change tendency in 2004—2009 years

表9 樣本縣18個(gè)樣本鄉(xiāng)衛(wèi)生院當(dāng)日就診患者對(duì)新農(nóng)合政策的滿意情況評(píng)價(jià) (n=147)Table 9 Sample county 18 samples on patients to hospital township health hospital new farming policy satisfaction evaluation

表10 樣本縣的新農(nóng)合制度實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題與對(duì)策Table 10 Sample counties new farming system implementing process problems and countermeasures

2.10 樣本縣的新農(nóng)合制度實(shí)施過(guò)程中存在的問(wèn)題與對(duì)策 具體見(jiàn)表10。

3 討論與建議

3.1 引導(dǎo)社會(huì)力量積極資助貧困農(nóng)民參加新農(nóng)合 應(yīng)堅(jiān)持以政府財(cái)政為主，發(fā)揮民政和扶貧部門的作用，動(dòng)員紅十字會(huì)、基金會(huì)等社團(tuán)組織、慈善機(jī)構(gòu)和各類企事業(yè)單位等社會(huì)力量，多渠道籌集資金，擴(kuò)大基金總量，如與稅務(wù)部門溝通，對(duì)捐助新農(nóng)合資金的企業(yè)建立適當(dāng)減免稅金的措施，同時(shí)通過(guò)設(shè)立大病醫(yī)療救助基金，建立醫(yī)療救助制度，讓農(nóng)村五保戶、貧困家庭等弱勢(shì)群體免交個(gè)人投入的部分，對(duì)發(fā)生較大數(shù)額住院費(fèi)用的貧困參合農(nóng)民，在通過(guò)新農(nóng)合對(duì)其給予補(bǔ)償后，再一次性的給予補(bǔ)助，從而不斷降低貧困農(nóng)民因病致貧、因病返貧的可能性，達(dá)到新農(nóng)合保障能力的增強(qiáng)作用［7－10］。

3.2 加強(qiáng)對(duì)新農(nóng)合基層經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的投入與監(jiān)管 各級(jí)財(cái)政支持是保證合作醫(yī)療制度正常運(yùn)轉(zhuǎn)的關(guān)鍵。因此應(yīng)加大財(cái)政投入力度，在保證中央政府投資增量不減的情況下，適當(dāng)加大地方政府的投資比重［11］。財(cái)政部門應(yīng)制定新農(nóng)合工作經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，列入年度預(yù)算，從而扭轉(zhuǎn)經(jīng)費(fèi)不足的被動(dòng)局面。同時(shí)加大對(duì)部分市 (縣)新農(nóng)合資金的籌集和管理使用方面的監(jiān)督指導(dǎo)力度，把好資金的收繳、專戶的管理、資金的報(bào)銷等關(guān)鍵環(huán)節(jié)。增強(qiáng)工作人員的責(zé)任感，同時(shí)要逐步形成以內(nèi)部監(jiān)督、財(cái)政監(jiān)督、審計(jì)監(jiān)督以及社會(huì)監(jiān)督有機(jī)配合的新農(nóng)合監(jiān)管體系［12］，這是新農(nóng)合得以可持續(xù)運(yùn)行的組織保證［13］。

3.3 增加人員編制，加大培訓(xùn)力度 新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)在整個(gè)新農(nóng)合制度運(yùn)行中發(fā)揮著重要作用，它與農(nóng)牧民和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益均直接發(fā)生關(guān)系。因此，新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)資源的配置與管理能力將影響新農(nóng)合的運(yùn)行效果［14］。根據(jù)衛(wèi)生部農(nóng)村衛(wèi)生管理司、衛(wèi)生部新農(nóng)合研究中心的《新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理指南》(2007年版)，按照新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)的職責(zé)，一般應(yīng)設(shè)管理、審核、督查、會(huì)計(jì)、出納和信息管理崗位。人員編制以10萬(wàn)參合農(nóng)民為基數(shù)的人員編制為5人，每增加10萬(wàn)參合農(nóng)民應(yīng)增加1.2個(gè)編制，主要增加審核人員，兼顧其他崗位［15］。據(jù)以上資料，各樣本縣新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的標(biāo)準(zhǔn)編制應(yīng)是6～9人，而各樣本縣人員編制僅僅有5人，可見(jiàn)增加人員編制亟不可待。此外，以在職培訓(xùn)為重點(diǎn)，以短期系列化的方式對(duì)新農(nóng)合管理者進(jìn)行系統(tǒng)化培訓(xùn)，加強(qiáng)其對(duì)人力資源管理、信息管理、人際交流、管理心理學(xué)、基本醫(yī)療服務(wù)及監(jiān)督評(píng)價(jià)、籌資、服務(wù)質(zhì)量管理、財(cái)務(wù)管理等方面知識(shí)的培訓(xùn)以提高工作效率［16－17］。從長(zhǎng)遠(yuǎn)說(shuō)，可建立相關(guān)管理人員的專業(yè)化培訓(xùn)機(jī)構(gòu)，培養(yǎng)類似的職業(yè)化管理人員，努力建設(shè)一支精簡(jiǎn)、高效的新農(nóng)合經(jīng)辦隊(duì)伍，源源不斷地為新農(nóng)合輸送管理人才，確保新農(nóng)合各項(xiàng)工作的順利開(kāi)展。

3.4 加強(qiáng)新農(nóng)合的信息化建設(shè)，提高新農(nóng)合的管理能力和服務(wù)能力 進(jìn)一步完善新農(nóng)合協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組和醫(yī)療管理委員會(huì)、監(jiān)督委員會(huì)的工作職責(zé)，科學(xué)設(shè)置新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，落實(shí)編制、崗位和人員。各地要逐步建立新農(nóng)合工作定期評(píng)估制度，按照新農(nóng)合工作的相關(guān)政策要求，明確政府相關(guān)部門、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的職責(zé)，完善制度，規(guī)范操作，為農(nóng)牧民提供方便、良好的服務(wù)而努力［18］。同時(shí)，加強(qiáng)新農(nóng)合信息系統(tǒng)的建設(shè)，可實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一平臺(tái)、網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、信息共享，滿足新農(nóng)合監(jiān)督、管理和評(píng)價(jià)的要求。在新農(nóng)合信息公開(kāi)的實(shí)施中，新農(nóng)合信息系統(tǒng)作為接受、分析、存儲(chǔ)、傳輸、應(yīng)用和反饋信息的專門系統(tǒng)，將加快信息傳輸與反饋的速度，增加信息公開(kāi)內(nèi)容的透明度與可信度，提高信息公開(kāi)工作的效率，通過(guò)新農(nóng)合信息網(wǎng)絡(luò)，各級(jí)政府、有關(guān)部門和社會(huì)各界能在自己的權(quán)限范圍內(nèi)，實(shí)時(shí)了解新農(nóng)合相關(guān)信息并及時(shí)反饋意見(jiàn)，同時(shí)參保農(nóng)牧民也可以通過(guò)網(wǎng)絡(luò)查詢相關(guān)信息，參與新農(nóng)合的監(jiān)督與管理［19］。

3.5 依靠行政手段實(shí)行多方參與，加大宣傳力度 新農(nóng)合相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)加大宣傳力度，在深入了解農(nóng)牧民思想認(rèn)識(shí)的基礎(chǔ)上，有針對(duì)性地宣傳新農(nóng)合制度的性質(zhì)和意義，提高農(nóng)牧民的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和健康意識(shí)，為新農(nóng)合制度的順利開(kāi)展創(chuàng)造良好的民眾氛圍［20］，也可以適當(dāng)采用座談會(huì)、工作人員上門介紹等點(diǎn)對(duì)點(diǎn)的宣傳方式，耐心地向農(nóng)牧民講解新農(nóng)合的有關(guān)注意事項(xiàng)，特別是每年有變更的項(xiàng)目如報(bào)銷比例、報(bào)銷方式、個(gè)人繳費(fèi)等。向農(nóng)牧民詮釋為辦好農(nóng)村合作醫(yī)療，政府出大錢、集體也資助和個(gè)人得大利的細(xì)賬，讓民眾明白“參加合作醫(yī)療不吃虧”的道理，在提高農(nóng)牧民認(rèn)識(shí)程度的同時(shí)也改善了政府同醫(yī)院、農(nóng)牧民的交流與合作［21］。

政府要發(fā)揮自身的優(yōu)勢(shì)，平等地對(duì)待各階層，尤其是對(duì)社會(huì)底層進(jìn)行傾斜扶助，打消人們對(duì)新農(nóng)合制度的顧慮，積極拓展新農(nóng)合的文化內(nèi)涵，在農(nóng)村普及和傳播新型農(nóng)牧區(qū)合作文化，把新合作的精神融進(jìn)到農(nóng)牧民的血脈之中［2］。

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