周婷,徐倩君,查文,胡濤

(南京市婦幼保健院超聲科,江蘇南京 210000)

先天性足內(nèi)翻是胎兒骨骼畸形中的一種常見畸形,超聲可在產(chǎn)前提示診斷。以往對其認識不足,常造成漏診。近幾年來由于超聲儀器的改進和檢查者對其認識的提高,對該畸形的產(chǎn)前診斷有了很大的提高,為臨床產(chǎn)科處理提供依據(jù)。作者回顧性分析了21例我院超聲診斷出胎兒足內(nèi)翻畸形的病例,并與產(chǎn)后比較,旨在探討胎兒足內(nèi)翻的聲像圖特征,以進一步提高檢出率。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2007年1月至2010年7月應(yīng)用彩色多普勒超聲對12000例孕周22～32周的胎兒進行產(chǎn)前系統(tǒng)篩查,其中檢出胎兒足內(nèi)翻21例。21例孕婦的年齡為21～42歲,平均28歲,孕周為21～30周,平均25周。其中14例為初產(chǎn)婦,7例為經(jīng)產(chǎn)婦;4例為唐氏篩查高風(fēng)險,6例孕早期有感冒史,2例有不良環(huán)境接觸史,余無特殊。

1.2 儀器與方法

使用儀器為Antares、IU22彩色多普勒超聲診斷儀,探頭頻率為3～5MHz。囑孕婦平臥,按照產(chǎn)科超聲檢查順序依次檢查胎兒頭顱、脊柱、內(nèi)臟、四肢、胎盤及羊水。主要進行胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長、肱骨長的測量。四肢檢查采取由近端向遠端連續(xù)追蹤掃查法,正常足底與脛腓骨的長軸是垂直的。胎兒足內(nèi)翻畸形的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:超聲在顯示胎兒小腿長軸的同時,可顯示出胎兒足底平面,即胎兒足底平面與小腿脛腓骨長軸在同一切面顯示,且這種關(guān)系持續(xù)存在,不隨體位及羊水的改變而改變,見圖1、2。當(dāng)發(fā)現(xiàn)胎兒足內(nèi)翻畸形時應(yīng)對胎兒再次進行全面檢查,以確定是否合并其他畸形發(fā)生。

圖1 胎兒雙足內(nèi)翻超聲圖像

圖2 胎兒足內(nèi)翻大體照片

2 結(jié) 果

產(chǎn)前超聲檢查共診斷出21例足內(nèi)翻畸形,其中單側(cè)足內(nèi)翻4例,雙足內(nèi)翻17例,單純足內(nèi)翻4例,合并其他畸形13例,見表1。經(jīng)引產(chǎn)及產(chǎn)后的隨訪證實,其中1例單純性單足足內(nèi)翻為正常,1例產(chǎn)前診斷出單側(cè),產(chǎn)后為雙側(cè),2例失隨訪,其余與產(chǎn)前超聲診斷相符。產(chǎn)前超聲診斷出的其他合并的胎兒發(fā)育異常也基本相符,漏診了一些超聲不易診斷的異常,如隱形脊柱裂、小耳畸形、手指異常等。診斷符合率為89%。

3 討 論

足內(nèi)翻畸形是一種常見的肢體畸形,主要是跟骨與其他跗骨之間關(guān)系異常,受累的跗骨有距骨、跟骨、舟骨及骰骨,從而導(dǎo)致前足內(nèi)收、跟骨內(nèi)翻、足底和踝跖屈。產(chǎn)前超聲檢查對準(zhǔn)確顯示跟骨與其他跗骨的相互關(guān)系并判斷它們之間有無異常是非常困難的,但可以根據(jù)本病的特殊前足內(nèi)收內(nèi)翻姿勢與小腿骨骼的相互關(guān)系作出診斷[1]。跟、舟、骰關(guān)節(jié)在正常情況下,超聲掃查顯示足底平面與脛腓骨長軸平面總是保持垂直,不能在同一平面顯示。當(dāng)跟、舟、骰關(guān)節(jié)半脫位狀態(tài)使足呈內(nèi)翻畸形時,在聲像圖上則顯示足底和小腿脛腓骨長軸切面在同一平面。經(jīng)長時間觀察,胎兒足腿活動后多次掃查仍能在同一平面顯示,周圍無胎盤或子宮壁的承托或壓迫,亦無其他外界因素壓迫。

胎兒足內(nèi)翻導(dǎo)致誤診的主要原因是產(chǎn)前超聲檢查未能真正追蹤顯示足與小腿骨骼的相互關(guān)系[2],未能顯示出有診斷價值的切面,此外羊水過少、孕周過大也是影響足觀察的重要原因之一。檢查骨骼的最佳時期為孕18～28周,在此孕周期間胎兒大小適中、活動空間大、羊水相對較多,可盡量排除一些造成假陽性的因素。本組21例病例中有17例是在此孕周期間,只有3例檢查時孕周已超過30周,且都合并其他復(fù)雜畸形,因此診斷符合率相對較高。在晚期妊娠超聲檢查時,如擬診斷胎兒單純性足內(nèi)翻時要加倍小心,除了多切面多次掃查外,必要時須經(jīng)觀察一段時間后再多次掃查方可做出診斷。此外,在本組病例中有9例羊水量異常,5例羊水量多,均合并其他系統(tǒng)發(fā)育異常;4例羊水量少,其中1例為假陽性。羊水量少時,由于宮內(nèi)限制壓迫可造成胎兒足內(nèi)翻的假陽性,而并非胎兒足發(fā)育的真正畸形。因此,當(dāng)超聲檢查出胎兒足內(nèi)翻合并羊水少時,也應(yīng)多加注意,為慎重起見可囑患者改善羊水量后再次復(fù)查,以得到更準(zhǔn)確的診斷。

足內(nèi)翻畸形可能只局限于單只足,也可累及全身其他器官,如唇腭裂、先天性心臟病、骨骼畸形等[3]。足內(nèi)翻還可能為多種遺傳綜合征和染色體畸形的一種表現(xiàn)。本組病例中合并其他復(fù)雜畸形的比例較高,其中僅8例表現(xiàn)為單純性足內(nèi)翻,13例合并其他畸形,其中5例合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常,6例合并其他骨骼系統(tǒng)異常,2例合并顏面部發(fā)育異常,4例合并消化系統(tǒng)異常,3例合并心臟發(fā)育異常。1例染色體為18-三體,1例為13-三體。因此當(dāng)掃查發(fā)現(xiàn)有胎兒足內(nèi)翻畸形時,要更加有目的地詳細檢查其他結(jié)構(gòu),以盡可能發(fā)現(xiàn)所有畸形。

表1 胎兒足內(nèi)翻的超聲表現(xiàn)和隨訪結(jié)果

單純性足內(nèi)翻畸形預(yù)后較好,50%可通過石膏固定治愈。效果不佳者外科手術(shù)也可取得較好效果,有其他部位或器官嚴重畸形者預(yù)后不良。如果有足內(nèi)翻畸形,其染色體畸形危險性增加6%～22%,并且合并多發(fā)畸形者其染色體異常危險性較單純性足內(nèi)翻高,必要時應(yīng)對此類診斷為足內(nèi)翻胎兒進行染色體檢查,避免出現(xiàn)更壞的妊娠結(jié)局。單純性足內(nèi)翻與足內(nèi)翻合并其他畸形的臨床處理原則是不一樣的,因此早期提示正確診斷信息是必要的。單純性足內(nèi)翻應(yīng)避免盲目終止妊娠,而對于足內(nèi)翻合并其他嚴重畸形時應(yīng)考慮終止妊娠。

[1]李勝利.胎兒畸形產(chǎn)前超聲診斷學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003:337-352.

[2]陳琮瑛,李勝利,劉菊玲,等.超聲診斷胎兒足內(nèi)翻[J].中華超聲影像雜志,2003,12(1):36-37.

[3]CALLEN P W.Ultrasonography in obstetrics and gynecol ogy[M].5th ed.Philadelphia:WB Sauders,2007:470-471.