張 爽,杜井峰,袁禧先

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院消化二科,黑龍江佳木斯 154003)

患者,女,37歲,因“腹脹、腹痛伴消化不良2周”入院。既往否認(rèn)肝炎、結(jié)核和糖尿病史,無手術(shù)及輸血史。查體:心肺功能正常,腹部飽滿,腹軟,肝脾不大,左上腹可觸及包塊,大小50mm×48mm,質(zhì)韌,活動度不佳,伴有壓痛,胃區(qū)及膽囊區(qū)壓痛存在,無反跳痛,腹水征陰性,腸鳴音4次/分。門診CT檢查示,左上腹類圓形混雜密度影,邊緣清晰,內(nèi)可見高密度影,診斷腹腔占位,建議檢查腸道。為明確腫物性質(zhì)而入院診治。入院常規(guī)檢查,血尿常規(guī)、生化系列及腫瘤系列均在正常范圍,乙丙肝陰性,彩超:左腹部胰尾前方非均質(zhì)偏低回聲區(qū),范圍53mm×50mm。聯(lián)系到CT室,協(xié)助會診。再次行CT檢查,此次改用純凈水替代造影劑泛影葡胺,與之前的片子對比,以除外腸管內(nèi)占位高密度為造影劑影像。CT結(jié)果通過計(jì)算機(jī)影像處理,形成冠面,矢狀面,及水平面三維立體影像,圖像顯示:腫物大小為4.0cm×4.0cm×5.0cm,與胃關(guān)系密切,下端至劍突下5cm處偏右2cm。其內(nèi)可見環(huán)形鈣化灶及小圓形脂肪樣密度。后結(jié)腸鏡檢查,未見腸道占位。為明確腫物性質(zhì),于CT引導(dǎo)定位下,選擇穿刺點(diǎn)及進(jìn)針深度,用一次性活檢包(Ⅱ型切割針18G×5cm)穿刺針穿刺,取腫物組織送檢細(xì)胞及病理學(xué)檢查,待檢查回報。后病理示:未見腫瘤細(xì)胞,結(jié)核PCR所示結(jié)核桿菌為陽性。普外科會診后,轉(zhuǎn)入普外科,行胃大部切除術(shù)(畢Ⅱ氏),術(shù)中見胃大彎處腫物大小約60mm×60mm,表面光滑,包膜完整。取病理,病理回報胃結(jié)核。病人術(shù)后預(yù)合良好,出院后繼續(xù)抗結(jié)核治療。

圖1 HE染色:結(jié)核炎性伴干酪樣壞死形成

討論:胃結(jié)核是人體各器官結(jié)核感染中最罕見的一種。該病很少原發(fā),多半是繼發(fā)于或伴有身體其他部位的結(jié)核病。臨床上多發(fā)生于年輕人,胃結(jié)核臨床表現(xiàn)很不一致,有些無癥狀或很輕微,有些類似慢性胃炎、胃癌、多數(shù)似潰瘍病,出現(xiàn)上腹部不適或疼痛,伴有反酸噯氣。除胃癥狀外還可伴全身結(jié)核癥狀,如乏力、體重減輕、下午發(fā)燒、夜間盜汗等。該病人因腹脹,腹痛伴消化不良入院。查體觸及腹部包塊,無結(jié)核病史,故給臨床診斷帶來一定的困難。臨床上有很多不明原因腹腔腫物的患者,這是很多年前剖腹探查的適應(yīng)證,隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,彩超及CT引導(dǎo)下腹腔穿刺的病例越見增多,彩超下引導(dǎo)更為靈活,操作簡單。CT則定位精確,且對實(shí)質(zhì)性的器官以及腫物的成像更為清晰,這不僅能對病情有最快速的診斷,也能使腹腔穿刺操作造成副損傷的程度減少到最低限度。本例即為通過CT引導(dǎo)下腹腔腫物穿刺確定診斷的病例,CT引導(dǎo)下腹腔腫物穿刺對臨床中不明原因腹腔占位的診斷具有重要意義。