宋艷玲,劉恩波,丁殊節(jié),牛效清

(1.深圳市羅湖區(qū)人民醫(yī)院,廣東深圳 518001;2.佳木斯大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院,黑龍江佳木斯 154003)

重癥肺部感染引起的急性呼吸窘迫綜合征(A RDS)是臨床上常見的危重癥,在其發(fā)生和進展中,炎癥介質(zhì)起著關(guān)鍵作用,連續(xù)性血液濾過(CVVH)可清除TNF,白細胞介素-1(IL-1)等促炎介質(zhì),阻止這些促炎介質(zhì)誘發(fā)肺損傷,減輕肺水腫[1]。CRRT治療時低溫有利于ARDS病人減少二氧化碳的產(chǎn)生,降低通氣量,從而減少機械通氣誘發(fā)的肺損傷;替代液中碳酸氫鈉的堿化作用,有利于耐受高碳酸血癥;改善血流動力學、清除心肌抑制因子、增加心肌收縮力、增強右室功能。本文收集 2007—01～2009—12對 15例重癥肺炎進行CRRT的治療臨床資料進行回顧性分析,觀察患者血液動力學、呼吸功能、血液生化指標等變化,現(xiàn)將CVVH治療的監(jiān)測與護理報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

重癥肺炎15例,男11例,女4例,年齡21～65(平均52.3±7.4)歲,所選病例均符合我國制定的重癥肺炎標準[2]:①意識障礙;②呼吸頻率＞30次/分;③PaO2＜60mmHg、PaO2/FiO2＜300,需行機械通氣治療;④血壓＜90/60 mmHg;⑤胸片顯示雙側(cè)或多肺葉受累,或入院 48h內(nèi)病變擴大≥50%;⑥少尿:尿量＜20mL/h,或＜80mL/4h或急性腎衰竭需要透析治療。

1.2 研究方法

1.2.1 常規(guī)治療方法:在治療原發(fā)疾病的同時均給予抗生素治療,其中9例給予激素治療,所有病人均建立人工氣道,給予機械通氣,根據(jù)患者自主呼吸情況選用通氣模式,根據(jù)氧合情況加用不同的呼氣末正壓(PEEP)和吸入氧濃度,機械通氣時間為(10.2±8.7)d。

1.2.2 CVVH的治療方法:均采用seldinger技術(shù)建立臨時血管通路,置管位置為頸靜脈或股靜脈。設備使用金寶PPISM A機器,血濾器為AV69,每12小時更換濾器。置換液使用南京軍區(qū)總醫(yī)院腎臟病研究所的Port配方,置換液流量4～6L/h,均以前稀釋方式輸入,根據(jù)病情確定治療時間,最長可持續(xù) 24h/次。血流量 200～250mL/min,超濾量每例病人根據(jù)病情調(diào)整。本組患者分別治療3～8次,采用低分子肝素抗凝或無肝素濾過。機械通氣撤除,神氣轉(zhuǎn)清,生命體征基本平穩(wěn),氧合指數(shù)＞300時停止CVVH。治療前后動脈端取血標本。

1.3 臨床觀察指標

記錄CVVH治療前和治療后患者體溫、心率(HR)、呼吸、血壓等生命體征以及肺部體征等;觀察平均動脈壓(MAP)、中心靜脈壓(CVP)、pH、動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2),氧合指數(shù)(PaO2/FiO2)、肺動態(tài)順應性(Cdyn)、氣道阻力(Raw),測定血液C反應蛋白(CRP)的濃度。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 臨床轉(zhuǎn)歸

15例患者中11例治愈,4例死亡,死亡率為26.6%,死亡原因為多器官功能衰竭。11例存活者在聯(lián)合CVVH治療過程中,平均動脈壓趨于穩(wěn)定,體溫恢復正常、呼吸頻率逐漸降低,氣促、發(fā)紺等癥狀逐漸好轉(zhuǎn),其差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

2.2 CVVH治療前后各項指標的變化

見表1～2。

表1 CVVH治療前后生命體征的變化(± s)

表1 CVVH治療前后生命體征的變化(± s)

注:比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

體溫(℃) HR(次/分) MAP(mmHg)_________________CVP(mmHg) 尿量(mL)治療前 38.14±1.05 102.62±23.30 88±2 15±3 1198±355__治療后_____________37.29±0.75___________________________________________________________________________________________________________92.10±15.62_61±2_10±2_867±628

表2 CVVH治療前后各項指標的變化(± s))

表2 CVVH治療前后各項指標的變化(± s))

注:比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

PaCO(mmHg) PaO2 PaO2/FiO2 pH HCO(mmol/L)__CRP(mmol/L)___T NF-a(ng/L)治療前 40.5±7.6 60.5±7.8 110.8±38.4 7.11±0.08 16.5±7.3 19.2±7.3 68.2±17.3治療后_______70.8±15.5____________93.0±3.8___________240.9±59.8_______________________________________________________________________7.4±0.02_23.9±6.2_8.7±5.8_12.4±6.5

3 護理

3.1 置換液的管理

CRRT治療需要補充大量置換液,同時有大量廢液排出,可能造成體液和電解質(zhì)的失衡,嚴重時可能危及生命安全。本組患者置換液采用南京軍區(qū)總醫(yī)院的配方,上機前評估病人容量負荷狀況,了解病人血壓、脈搏、體溫、血液生化指標、血氣分析、胸片、24h尿量、24h外周靜脈治療量,初步確定目標超濾量。治療過程中準確記錄出入量。

3.2 液體平衡的監(jiān)測

動態(tài)監(jiān)測患者血壓,及時發(fā)現(xiàn)容量變化,準確計算每小時出入量。由于超濾過快、濾出量大,以至于超濾后導致有效血容量減少,治療中曾有7例出現(xiàn)血壓下降,經(jīng)適當加快患者輸液速度,降低或停止超濾后,給予升壓藥(多巴胺,4～7μ g/kg?min)維持,血壓穩(wěn)定正常值內(nèi)。上機后4h監(jiān)測1次血生化、肝腎功能、血氣分析等指標,隨時遵照醫(yī)囑調(diào)整各藥物用量。

3.3 生命體征的監(jiān)測

本組患者病情較危重,意識淡漠、煩躁不安,甚至神志不清、昏迷等,均建立人工氣道和呼吸機輔助呼吸,在整個治療過程中,始終使用心電監(jiān)護儀持續(xù)動態(tài)監(jiān)測患者的血壓、心率、呼吸、血氧飽和度,并嚴密觀察患者的神志、意識變化。要根據(jù)病人的病情對治療方案及時進行重新評估,并對設定參數(shù)(置換液量、超率量、血泵流速等)加以調(diào)整。同時注意觀察體溫的變化,患者高熱時多采用低溫置換液,使體內(nèi)熱量大量丟失致體溫降低,但體溫正常后即將置換液調(diào)至恒溫,避免體溫低于正常。

3.4 氣道準備

行CVVH治療上機前予患者翻身拍背徹底吸痰,防止上機時痰液過多、劇烈咳嗽致管路壓力過高,血流量不足等。治療過程中需多次吸痰時可采取2人合作的方式[3]:1人吸痰,另1人保持血管通路通暢,保證機器正常運轉(zhuǎn)。

3.5 抗凝劑的應用

臨床應根據(jù)患者具體情況,采用不同抗凝方法。對有出血傾向者,使用低分子量肝素抗凝。對中高危重出血傾向者,可采用小劑量低分子量肝素加生理鹽水沖洗,以維持較理想的抗凝效果。此方法與普通肝素法相比,可減少出血危險性,與無肝素法相比,可降低濾器和管路內(nèi)發(fā)生凝血危險[4]。同時,定時定量每小時用生理鹽水 100mL沖洗,可及時觀察濾器是否有凝血情況發(fā)生,便于調(diào)整抗凝劑量。血流量最好維持在150～200mL/min,前稀釋法補充置換液可使血液稀釋,降低血液粘滯度,也可有效地防止凝血。觀察靜脈壓及跨膜壓的參數(shù)變化并做好記錄,注意血路管道及濾器有無血栓形成,觀察濾器凝血情況。如果超濾率下降,濾器內(nèi)血色變暗、變黑,靜脈壓上升是凝血的標志,如果栓塞嚴重要及時更換濾器,以免影響療效和損失血液。

3.6 感染的控制

CVVH具有穩(wěn)定的血流動力學,持續(xù)穩(wěn)定控制氮質(zhì)血癥和水、電解質(zhì)代謝,不斷清除體內(nèi)大量炎癥因子,保證營養(yǎng)補充等優(yōu)點[5],但治療時每天連續(xù)補充置換液24～72L。大量液體出入高通透性濾過器,并且大量置換液直接輸入至血液中,以及置換液頻繁不斷的更換等,這些環(huán)節(jié)都增加了治療過程中的感染途徑,并有可能發(fā)生熱源反應、醫(yī)源性感染。因此在配制液體、更換過程等環(huán)節(jié)中,嚴格無菌操作及有效容量的準確測定計算都尤為重要[6]。因此,在更換置換液或配制過程中要嚴格執(zhí)行無菌操作,使用一次性物品。每日用0.5%碘伏消毒留置導管穿刺部位,更換無菌敷料,保持干燥并密切觀察局部反應。若導管不完全滑脫,不能將其直接送入,要經(jīng)過嚴格處理后方可送入,盡量避開從導管給藥、取血標本及輸入胃腸外營養(yǎng)液,以免增加感染途徑;環(huán)境要清潔,每日空氣消毒機消毒兩次。

4 討論

CVVH治療時超濾緩慢,內(nèi)環(huán)境變化不大,血流動力學較為穩(wěn)定,低血壓發(fā)生率少,可有效清除血液循環(huán)中的炎性介質(zhì),改善機體尤其是肺部的炎性反應,改善毛細血管通透性,減輕肺間質(zhì)水腫,使肺換氣功能改善,減輕周圍組織水腫,使外周組織及重要臟器的攝氧能力提高,可持續(xù)、穩(wěn)定的調(diào)控水、電解質(zhì)、酸堿平衡,維持機體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定[7],ARDS在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上行CVVH治療可改善患者的臨床癥狀,提高治療效果,做好CVVH監(jiān)測與置換液管理,嚴密觀察生命體征,氣道準備及預防感染等是保證臨床治療的重要護理措施。

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