方 芳,王 晶,王鳳芝,李紅影

(佳木斯大學(xué)附屬第一醫(yī)院藥劑科,黑龍江 佳木斯154003)

目前我國心肌炎的發(fā)病率逐年增多,特別是小兒和青少年,具有高發(fā)病率、復(fù)發(fā)率和病死率的特點(diǎn),嚴(yán)重危害健康。心肌炎的治療直接影響其預(yù)后,應(yīng)及早治療。雖然左卡尼汀藥品說明書中未提及有治療心肌炎的作用。但近幾年國內(nèi)已有越來越多的患者使用左卡尼汀治療心肌炎,其臨床療效和安全性均得到了較好的評價。本研究旨在利用Meta分析方法對左卡尼汀治療心肌炎的臨床療效和安全性進(jìn)行系統(tǒng)評價,并系統(tǒng)回顧與總結(jié)該類臨床試驗的研究質(zhì)量和存在的問題。

1 資料與方法

1.1 研究對象

研究對象為國內(nèi)、外公開發(fā)表的、研究左卡尼汀治療心肌炎的臨床試驗的文獻(xiàn)。采用電子檢索和手工檢索進(jìn)行文獻(xiàn)初檢,應(yīng)用檢索詞“l(fā)evocarnitine”和“myocarditis”,計算機(jī)檢索Medline/PubMed醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫;應(yīng)用關(guān)鍵詞“左卡尼汀”和“心肌炎”檢索中國學(xué)術(shù)期刊網(wǎng)全文數(shù)據(jù)庫(CNKI)、中國維普數(shù)據(jù)庫、中國循證醫(yī)學(xué)PCochrane和Cochrane圖書館。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①試驗采用隨機(jī)對照設(shè)計方案,即文中只要提到“隨機(jī)”便納入。②病例診斷均符合1999年全國心肌炎病專題會制訂的成人急性病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn),發(fā)病在48h以內(nèi);③組間均衡性較好,具有可比性。④試驗組以左卡尼汀為主要的干預(yù)措施,且用藥療程≥10d。⑤預(yù)期獲得的結(jié)局判定標(biāo)準(zhǔn)公認(rèn)、權(quán)威,符合1999年全國心肌炎病專題會制訂的成人急性病毒性心肌炎診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①聯(lián)合應(yīng)用其他干預(yù)措施,且對療效有顯著影響者。②隨機(jī)方法明顯錯誤者。③無對照的試驗、歷史性對照試驗、非隨機(jī)對照試驗。

1.4 文獻(xiàn)評價方法

所選文獻(xiàn)由2名評價員獨(dú)立篩選并根據(jù)隨機(jī)方法、盲法、隨訪情況等進(jìn)行各試驗的質(zhì)量評估和提取其它數(shù)據(jù)進(jìn)行交叉核對。納入研究的所有隨機(jī)對照試驗按Cochrane系統(tǒng)手冊,采用 Jadad評分的 7分計法評價。

2 實驗方法

2.1 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的統(tǒng)計軟件Revman 4.2.2對收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計算資料用比數(shù)比(OR),計量資料用加權(quán)均數(shù)差(WMD),兩者均計算95%可信區(qū)間(CI)。納入文獻(xiàn)異質(zhì)性檢驗結(jié)果P＞0.05時(即無異質(zhì)性時),采用固定效應(yīng)模型做Meta分析。

2.2 療效判斷指標(biāo)

臨床癥狀:顯效:癥狀消失或明顯改善;有效:癥狀改善;無效:癥狀無改善或加重者;有效率:根據(jù)臨床實際,將基本痊愈、顯著進(jìn)步、進(jìn)步合并為有效;其余合并為無效。

2.3 基本情況

國內(nèi)共檢索到相關(guān)文獻(xiàn)20篇。篩除不符合診斷標(biāo)準(zhǔn)或療效評價標(biāo)準(zhǔn)、非隨機(jī)、未設(shè)對照、數(shù)據(jù)前后不符合診斷標(biāo)準(zhǔn),最終有7篇隨機(jī)對照文獻(xiàn)被納入本次Meta分析。有1項為臨床多中心協(xié)作研究。7項研究共納入患者455例,其中治療組230例,對照組225例;患者年齡14～56歲;總體情況為男性多于女性。對照組的治療方法包括黃芪、鎂極化液、輔酶 A、輔酶Q10、維生素 C、三磷酸腺苷、肌苷等。納入試驗采用在對照組的基礎(chǔ)上加用左卡尼汀1～3g,加入5%～10%葡萄糖100～250mL中靜脈滴注,療程均大于10d。所有文獻(xiàn)治療前兩組間在性別、年齡和病情輕重等方面均無統(tǒng)計學(xué)意義。

其納入研究基本情況見表1。

表1 納入研究基本情況

3 實驗結(jié)果

3.1 Meta分析的結(jié)果

左卡尼汀治療心肌炎的臨床療效比較的Meta分析結(jié)果:有7項研究報告了臨床療效的計數(shù)結(jié)果,其中1項是以黃芪、維生素C為對照[1],1項以鎂極化液、維生素C、三磷酸腺苷、輔酶A為對照[2],1項以鎂極化液、維生素C、三磷酸腺苷、肌苷為對照[3],2項以維生素C、極化液、黃芪、輔酶Q10為對照[4,5],1項以極化液、黃芩為對照[6],1項以復(fù)方丹參注射液、黃芪注射液、維生素 C為對照[7],以總有效率、無效為判效指標(biāo),對比做 Meta分析,其結(jié)果見圖1。

由圖1可知,全部研究的異質(zhì)性檢驗P值均為＞0.05,I2均＜50%,表明研究是同質(zhì)的;7項研究的合并效應(yīng)量OR為0.24,95%可信區(qū)間(CI)為0.12～0.46。

圖1 左卡尼汀治療心肌炎的Meta分析森林圖

3.2 不良反應(yīng)發(fā)生率比較的結(jié)果

納入文獻(xiàn)中沒有出現(xiàn)不良反應(yīng);無不良反應(yīng)發(fā)生。

3.3 敏感性分析的結(jié)果

臨床療效的Meta分析中,逐一排除某研究重新進(jìn)行Meta分析后的結(jié)果與未排除前比較,改變較明顯,說明左卡尼汀治療心肌炎的Meta分析結(jié)果較可靠。

3.4 發(fā)表偏倚的檢測的結(jié)果

左卡尼汀治療心肌炎文獻(xiàn)的漏斗圖見圖2。

圖2 漏斗圖

由圖2可知,圖形左右不對稱且不呈倒漏斗形,提示存在發(fā)表偏倚的可能性較大。這可能與陰性結(jié)果的文獻(xiàn)不易發(fā)表、納入文獻(xiàn)研究方法質(zhì)量低下有關(guān)。

4 討論

Meta分析結(jié)論的客觀性必須基于具有高質(zhì)量的隨機(jī)對照試驗和盡可能全面的文獻(xiàn)收集。因此,要進(jìn)一步驗證步長左卡尼汀治療心肌炎的臨床療效及安全性,尚需進(jìn)行設(shè)計合理、執(zhí)行嚴(yán)格、多中心大樣本且隨訪時間足夠的隨機(jī)對照試驗。本研究所收錄的7篇文獻(xiàn)證實,左卡尼汀治療心肌炎有顯著療效,與對照組比較有顯著性差異。本研究運(yùn)用M eta分析法進(jìn)一步綜合和加強(qiáng)上述論文的觀點(diǎn),臨床療效比較的Meta分析結(jié)果均顯示左卡尼汀治療心肌炎有統(tǒng)計學(xué)意義,95%可信區(qū)間(CI)具有較好的精密度;敏感性分析亦顯示Meta分析結(jié)果穩(wěn)定可靠。說明左卡尼汀具有提高治療心肌炎有效率的作用。本研究收集7篇文獻(xiàn)中未報道左卡尼汀的不良反應(yīng),提示左卡尼汀治療心肌炎的安全性較高。綜上所述,目前的研究證據(jù)表明和Meta分析結(jié)果顯示,左卡尼汀臨床水平的治療心肌炎的作用十分穩(wěn)定和可靠,左卡尼汀具有治療心肌炎的作用,且無明顯不良反應(yīng),安全性良好,可在臨床上廣泛應(yīng)用治療心肌炎。倘若再有了設(shè)計良好的大樣本隨機(jī)對照試驗報告,就有了更為可靠的資料來系統(tǒng)評價左卡尼汀治療心肌炎的臨床療效和安全性,也就會有更為可靠的證據(jù)來指導(dǎo)臨床工作。

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